Приложение 5. Сведения о руководителе (руководителях) коллегиального исполнительного органа (председателе правления общества взаимного страхования)

Информация об изменениях:

Приказом Минфина РФ от 18 июня 2008 г. N 61н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Образец

приложение 5
к Положению о требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
утвержденному приказом Минфина РФ
от 11 апреля 2006 г. N 60н
(с изменениями от 18 июня 2008 г.)

                               Сведения

 о руководителе (руководителях) коллегиального исполнительного органа

         (председателе правления общества взаимного страхования)

1. Наименование коллегиального органа ___________________________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли)

3. Должность ____________________________________________________________

4. Год и место рождения _________________________________________________

                    (страна, республика, край, область, населенный пункт)

5. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации ______

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, на основании которого сделана запись,

                  номер и дата его выдачи, кем выдан)

6. Образование __________________________________________________________

7. Окончил (когда, что) _________________________________________________

8. Специальность по образованию _________________________________________

9. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается)

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи диплома)

10. Стаж работы в сфере страхового дела и (или) финансов - _____ лет, что

подтверждается прилагаемыми документами (нужное подчеркнуть):

выписка из трудовой книжки - на ________ л.;

копия трудовой книжки - на _________ л.;

....................................... - на _______ л.

(иной документ, подтверждающий стаж работы)

11. Иные сведения _______________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)

12. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость.

     "___"___________ 200_ г.

Руководитель         ______________________________   /________________/

                       (Ф.И.О. руководителя)                (подпись)

М.П.