Приложение N 5. Отчет об использовании субвенций на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 мая 2006 г. N 367

Отчет
об использовании субвенций на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования
за______________________200_ года
(месяц)

		КОДЫ
	Форма по ОКУД
	Дата
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	по ОКПО
Периодичность: ежемесячно, 25 числа	по ОКУД
Единица измерения: руб.	по ОКЕИ

Наименование показателей

Остаток неиспользованных субвенций

Сумма поступивших субвенций от ФОМС на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи

Сумма средств, перечисленных ТФОМС на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи учреждениям здравоохранения, находящимся в ведении

Сумма средств, израсходованных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи учреждениями здравоохранения, находящимся в ведении

Возврат неиспользованных средств или средств, списанных ТФОМС в бесспорном порядке

Остаток неиспользованных субвенций

на начало отчетного периода

на начало отчетного года

органов государственной власти субъекта Российской Федерации

муниципальных образований

иных организаций (с указанием, в чьем ведении они находятся)

органов государственной власти субъекта Российской Федерации

муниципальных образований

иных организаций (с указанием, в чьем ведении они находятся)

за отчетный период

с начала года

на конец отчетного периода

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

  М.П.  Директор                  ____________   _______________

                                    (подпись)         (Ф.И.О.)

        Главный бухгалтер         ____________   _______________

                                    (подпись)         (Ф.И.О.)

             "___" _________________200_г.

                  (дата составления)

           ________________________________

           (Фамилия и N телефона исполнителя)