Приложение N 7. Отчет об использовании средств на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи, полученных от региональных отделений Фонда социального страхования РФ (ежемесячный)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 7
к приказу Федерального фонда ОМС
и Фонда социального страхования РФ
от 5 мая 2006 г. N 53/102

Форма

Составляется медицинской организацией и представляется
в территориальный фонд обязательного медицинского
страхования и региональное отделение Фонда
социального страхования Российской Федерации
нарастающим итогом с начала года

Периодичность - ежемесячно; не позднее 15 числа месяца,
следующего за отчетным

Отчет
об использовании средств на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи, полученных от региональных отделений Фонда социального страхования Российской Федерации

                                                                  Коды

---------------------------------------------              /------------\

                                              По ОКПО      |            |

---------------------------------------------              |------------|

                                              ИНН/КПП      |      |     |

---------------------------------------------              |------------|

(полное наименование медицинской организации) ОГРН         |            |

                                                           |------------|

                                              По ОКВЭД     |            |

---------------------------------------------              |------------|

                                              По ОКДП      |            |

_____________________________________________              |------------|

      (адрес медицинской организации)         По ОКОПФ/ОКФС|      |     |

                                                           \------------/

_________________________________________________________________________

 (полное наименование учреждения, в адрес которого представляется отчет)

                за _______________________ 200__ года

                          (месяц)

Наименование показателя	Код строк	Всего	в том числе
			Дополнительная диспансеризация	Первичная медико-санитарная помощь
1	2	3	4	5
Остаток неиспользованных средств на начало года (руб., коп.)	1
Получено средств от регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации - всего с начала года (руб. коп.)	2
в том числе: за отчетный месяц	2.1
Израсходовано средств на оплату труда медицинских работников и налоги и сборы, начисленные на оплату труда медицинских работников в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах - всего с начала года (руб. коп.)	3
в том числе: за отчетный месяц	3.1
Остаток неиспользованных средств на конец отчетного месяца (руб. коп.)	4
Количество работающих граждан, которым оказаны медицинские услуги - всего с начала года (чел.)	5	X
в том числе: за отчетный месяц	5.1	X

Руководитель        _______________________   ___________________________

                          (подпись)             (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер   _______________________   ___________________________

                          (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.

________________________________________

 (Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)