Приложение N 2. Формы актов приема-передачи сведений о работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь, и в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку осуществления организационного
и информационного взаимодействия по
обмену информацией между территориальными
фондами обязательного медицинского страхования
и региональными отделениями Фонда
социального страхования Российской Федерации
о работающих гражданах, в отношении которых
проведена дополнительная диспансеризация
и которым оказана первичная медико-санитарная
помощь, застрахованных в системе обязательного
медицинского страхования,
утв. приказом Федерального фонда ОМС
и Фонда социального страхования РФ
от 5 мая 2006 г. N 53/102

                                Акт

        приема-передачи сведений о работающих гражданах, которым

              оказана первичная медико-санитарная помощь

       за ____________200_ г. к счету от ___________ N ___________

           (месяц)

ТФОМС:

_________________________________________________________________________

        (полное наименование территориального фонда обязательного

                      медицинского страхования)

РО ФСС РФ:

_________________________________________________________________________

      (полное наименование регионального отделения Фонда социального

                             страхования РФ)

     Представленный ТФОМС файл содержит сведения о работающих  гражданах,

 которым оказана первичная медико-санитарная помощь.

Имя архивного файла	Размер файла	Дата создания	Контрольная сумма	Количество записей

От ТФОМС:                            От РО ФСС РФ:

__________________________________   ____________________________________

__________________________________   ____________________________________

    (должность, Ф.И.О., подпись)       (должность, Ф.И.О., подпись)

"___"______________ 200_ г.          "___"______________ 200_ г.

    М.П.                               М.П.

                                 Акт

                           приема-передачи

          сведений о работающих гражданах, в отношении которых

                проведена дополнительная диспансеризация

       за ____________200_ г. к счету от ___________ N ___________

           (месяц)

ТФОМС:

_________________________________________________________________________

        (полное наименование территориального фонда обязательного

                      медицинского страхования)

РО ФСС РФ:

_________________________________________________________________________

      (полное наименование регионального отделения Фонда социального

                             страхования РФ)

     Представленный ТФОМС файл содержит сведения о работающих  гражданах,

в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация.

Имя архивного файла	Размер файла	Дата создания	Контрольная сумма	Количество записей

От ТФОМС:                            От РО ФСС РФ:

__________________________________   ____________________________________

__________________________________   ____________________________________

    (должность, Ф.И.О., подпись)        (должность, Ф.И.О., подпись)

"___"______________ 200_ г.          "___"______________ 200_ г.

    М.П.                               М.П.