Приложение N 6. Реестр счетов по оплате 25 процентов суммы счетов за первичную медико-санитарную помощь, оказанную работающим гражданам, оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальными фондами обязательного медицинского страхования)

Информация об изменениях:

Приказом Федерального фонда ОМС и Фонда социального страхования РФ от 17 июля 2006 г. N 78/162 приложение 6 к настоящему Приказу изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к приказу Федерального фонда ОМС
и Фонда социального страхования РФ
от 5 мая 2006 г. N 53/102
(с изменениями от 17 июля 2006 г.)

                                                                                                        Форма

                                  Составляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования,

                                  представляется  в  Региональное  отделение  Фонда  социального  страхования

                                  Российской Федерации не позднее 20 числа месяца,  следующего  за  отчетным.

                                                  РЕЕСТР СЧЕТОВ

                    по оплате 25 процентов суммы счетов за первичную медико-санитарную помощь,

                 оказанную работающим гражданам, оплаченных страховыми медицинскими организациями

               (при их отсутствии - территориальными фондами обязательного медицинского страхования)

                                           за ______________ 200__ г.

                                                  (месяц)

ТФОМС _______________________________________________________________________________________________________

                   (полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Адрес _______________________________________________________________________________________________________

                             (адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования)

РО ФСС РФ ___________________________________________________________________________________________________

             (полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации)

Наименование и адрес амбулаторно-поликлинического учреждения	ИНН	КПП	Номер и дата договора	Сумма оплаченных счетов (руб., коп.)	Счет на оплату 25 процентов суммы оплаченных счетов
					Номер	Дата	Сумма (руб., коп.)
1	2	3	4	5	6	7	8
ИТОГО:	X	X	X		X	X

Достоверность и полноту сведений, приведенных в Реестре, подтверждаем.

Руководитель      _________________     _______________________________

                      (подпись)              (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _________________     _______________________________

                      (подпись)              (расшифровка подписи)

    М.П.

Дата составления реестра "___" _________ 200__ г               Дата получения реестра "___" ________ 200__ г.

Исполнитель  ___________________________ телефон ____________

                         (ФИО)