См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Талон-корешок | Талон-уведомление |
| | |
| N ___________ | N _____________ |
| | |
|Заявление принято от |Принято от |
|___________________________________|___________________________________|
|___________________________________|___________________________________|
|___________________________________|___________________________________|
| (фамилия и инициалы заявителя) | (фамилия и инициалы заявителя) |
|Краткое содержание |Краткое содержание |
|___________________________________|___________________________________|
|___________________________________|___________________________________|
|___________________________________|___________________________________|
|Подпись и должность лица,|Заявление принято |
|принявшего заявление |___________________________________|
|___________________________________|___________________________________|
|___________________________________| (должность, фамилия, имя, отчество|
|___________________________________| сотрудника) |
|"__"__________ 20__ г. |-----------------------------------|
|Подпись лица, получившего талон-|(номер по Книге регистрации|
|уведомление________________________|сообщений о преступлениях) |
|___________________________________|___________________________________|
|"___" час."____" мин. |___________________________________|
|"__"__________ 20__ г. |(наименование органа дознания ГПС, |
|___________________________________| адрес, служебный телефон) |
|Зарегистрировано в Книге| |
|регистрации сообщений о| |
|преступлениях |"___" час."____" мин. |
|___________________________________|"__"__________ 20__ г. |
| (дата, номер) | |
|Подпись должностного лица,|Подпись должностного лица,|
|зарегистрировавшего заявление |принявшего заявление |
|___________________________________|___________________________________|
| |(должность, фамилия, имя, отчество,|
| | подпись) |
+-----------------------------------+-----------------------------------+