Приложение 3. Отчет об использовании средств на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 26 апреля 2006 г. N 52

         Отчет об использовании средств на дополнительную оплату

амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в

 рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

                       за ______________ 200___ г.

                             (месяц)

                                                                                                  /---------\

                                                                                                  |  КОДЫ   |

                                                                                                  |---------|

                                                                                     Форма по ОКУД|         |

                                                                                                  |---------|

                                                                                              Дата|         |

                                                                                                  |---------|

 Учреждение здравоохранения ____________________________________________________           по ОКПО|         |

                                                                                                  |         |

 Вид деятельности _____________________________________________________________           по ОКВЭД|         |

                                                                                                  |---------|

 Организационно-правовая форма собственности ___________________________________     по ОКОПФ/ОКФС|         |

                                                                                                  |---------|

 Периодичность: ежемесячно, 10 числа                                                       по ОКУД|         |

                                                                                                  |---------|

 Единица измерения: руб.                                                                   по ОКЕИ|         |

                                                                                                  \---------/

Наименование показателей	Остаток неиспользованных средств на начало отчетного периода	Сумма поступивших от ТФОМС средств на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования		Сумма средств, израсходованных учреждением здравоохранения на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования		Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода (2 + 3 - 5)
		за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года
1	2	3	4	5	6	7
Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

     Руководитель      ______________________  ___________________________

М.П.                          (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер ______________________  ___________________________

                              (подпись)                  (Ф.И.О.)

     "__" ___________________ 200_ г.

          (дата составления)

     __________________________________

     (Фамилия и N телефона исполнителя)