Приложение N 3. Форма уведомления об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии

Приложение N 3

Форма уведомления
об отказе в предоставлении лицензии
(утв. приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 5 июня 2006 г. N 147)

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

                 от "___" ____________ 20__ г. N 

         об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии

     Федеральная служба  по  надзору  в  сфере защиты прав потребителей и

благополучия  человека  (Территориальное  управление  Федеральной  службы

по надзору в  сфере  защиты  прав  потребителей  и  благополучия человека

по __________________________________________________________) уведомляет

                    (наименование территории)

_________________________________________________________________________

(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место

                 нахождения, включая места нахождения

_________________________________________________________________________

 территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для

               осуществления лицензируемой деятельности; для

_________________________________________________________________________

      индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место

        жительства, данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

 места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

          используемых для осуществления лицензируемой

_________________________________________________________________________

                             деятельности)

об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на _________________

_________________________________________________________________________

     (наименование лицензируемой деятельности с указанием патогенных

         биологических агентов, с которыми осуществляются работы,

_________________________________________________________________________

группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований; видов источников

_________________________________________________________________________

        ионизирующего излучения и проводимых с ними работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

    (причины отказа в предоставлении (переоформлении) лицензии, реквизиты

_________________________________________________________________________

   акта проверки, условия деятельности, послужившие причиной отказа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель (заместитель руководителя)              подпись, Ф.И.О.