Приложение. Квитанция на получение страховой премии (взноса)

Приложение
к приказу Минфина РФ
от 17 мая 2006 г. N 80н

                                                               Утверждена

                                           приказом Министерства финансов

                            Российской Федерации от  17 мая 2006 г. N 80н

                                 Форма N А-7 по ОКУД - 0796205

                 КВИТАНЦИЯ N 000000

Серия...

                  НА ПОЛУЧЕНИЕ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ (ВЗНОСА)

                                                             /----------\

Страховщик ______________________________________ Код по ОКПО|          |

             (полное наименование страховщика)               |----------|

                                                          ИНН|          |

                                                             \----------/

Страхователь ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество гражданина)

Номер и серия страхового полиса _________________________________________

Вид страхования _________________________________________________________

Получена страховая премия (взнос) _______________________________________

________________________________________ руб. _______________________коп.

           (сумма прописью)

в том числе:

наличными денежными средствами _____________________ руб. ___________коп.

                                  (сумма прописью)

с использованием платежной карты _____________________ руб. _________коп.

                                    (сумма прописью)

Получил представитель страховщика/страховой брокер _________ _______________

                                                  (подпись)   (фамилия, имя,

                                                                отчество,

_________________________________________________________________________

должность, наименование страхового агента/страхового брокера юридического

                                  лица)

Оплатил ______________________ __________________________________________

               (подпись)                (фамилия, имя, отчество)

"____"___________________г.                     М.П.

       (дата расчета)