Приложение N 1. Карта донесения о случае материнской смерти

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 23 июня 2006 г. N 500

                                        Медицинская документация

                                        Учетная форма N 003/у-МС

                                 утв. приказом Минздравсоцразвития России

                                          от 23 июня 2006 г. N 500

                    Карта донесения о случае материнской смерти

Место смерти ____________________________________________________________

Место постоянного проживания ____________________________________________

Дата смерти: число ______________ месяц ______________ год ______________

ФИО ___________________________________ Возраст (полных лет)_____________

N пп			Шифр
1.	ЖИТЕЛЬНИЦА: 0 - нет данных; 1 город; 2 - село.
2.	ВОЗРАСТ ЖЕНЩИНЫ (лет): 0 - нет данных; 1 - до 14 лет: 2 - 15-16; 3 - 17; 4 - 18-19; 5 - 20-24; 6 - 25-29; 7 - 30-34; 8 - 35-39; 9 - 40-44; 10 - 45-49; 11 - 50 и более.
3.	СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: 0 - нет данных; 1 - занятая, в т.ч. в отрасли: 1.1 - сельского хозяйства, 1.2 - обрабатывающего производства, 1.3 - торговли, 1.4 - финансовой деятельности, 1.5 - образования, 1.6 - здравоохранения, 1.7 - прочее_____; 2 - безработная; 3 - школьница; 4 - студентка ВУЗа; 5 - учащаяся учреждения среднего профессионального образования; 6 - пенсионер по инвалидности: 6.1 - с детства, 6.2 - профессиональное заболевание, 6.3 - общее заболевание; 7 - домохозяйка; 8 - прочее:
4.	ОБРАЗОВАНИЕ: 0 - нет данных; 1 - высшее профессиональное; 2 - неполное высшее профессиональное: 3 - среднее профессиональное (среднее специальное); 4 - начальное профессиональное (профессионально-техническое); 5 - среднее (полное) общее; 6 - основное общее (неполное среднее); 7 - начальное.
5.	СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (брачное состояние): 0 - нет данных; 1 - состоит в зарегистрированном браке; 2 - состоит в незарегистрированном браке; 3 - вдова; 4 - разведена; 5 - никогда не состояла в браке (одинокая).
6.	ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ: 0 - нет данных; 1 - проживает в отдельной квартире (доме); 2 - в коммунальной квартире; 3 - в общежитии; 4 - жилье снимает; 5 - бездомная; 6 - прочее:______________________.
7.	ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; 2 - курение; 3 - алкоголизм; 4 - наркомания; 5 - токсикомания; 6 - прочее:________________.
8.	ОТНОШЕНИЕ К ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - беременность желательная; 2 - беременность нежелательная.
9.	ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; 2 - контакт с вредными факторами: 2.1 - химическими, 2.2 - биологическими, 2.3 - физическими, 2.4 - психоэмоциональное напряжение, 2.5 - радиационное излучение, 2.6 - работа с компьютером, 2.7 - прочие:____________________________
10.	ПЕРЕВОД С РАБОТЫ С ВРЕДНЫМИ ФАКТОРАМИ: 0 - нет данных; 1 - переводилась: 1.1 - до 12 недель беременности, 1.2 - до 22 недель беременности, 1.3 - до 30 недель беременности; 2 - не переводилась; 3 - отказалась от перевода: 4 - прочее:__________________
11.	НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ: 0 - нет данных; 1 - не наблюдалась; 2 - средним медицинским работником: 2.1 - медицинской сестрой, 2.2 - акушеркой, 2.3 - фельдшером; 3 - врачом: 3.1 - акушером-гинекологом, 3.2 - семейным; 4 - совместное наблюдение; 5 - прочее:____________.
12.	ПЕРВАЯ ЯВКА ПО БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - не наблюдалась; 2 - до 12 недель; 3 - 13-21 недель; 4 - 22-27 недель; 5 - 28 и более недель.
13.	МЕСТО НАБЛЮДЕНИЯ: 0 - нет данных; 1 - ФАП; 2 - СВА, УБ, РБ; 3 - ЦРБ; 4 - ЖК: 4.1 - при родильном доме, 4.2 - при поликлинике, 4.3 - при перинатальном центре, 4.4 - самостоятельная; 5 - коммерческая организация; 6 - прочее:__________________________.
14.	ПАРИТЕТ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - первая; 2 - вторая; 3 - третья; 4 - четвертая; 5 - пятая и более.
15.	ИСХОДЫ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 0 - нет данных; 1 - аборт: 1.1 - самопроизвольный, 1.2 - медицинский, 1.3 - криминальный, 1.4 - неуточненный, 1.5 - по медицинским показаниям, 1.6 - по социальным показаниям; 2 - внематочная беременность; 3 - роды; 4 - данная беременность первая.
16.	ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; 2 - сердечно-сосудистой системы: 2.1 - гипертоническая болезнь, 2.2 - пороки сердца, 2.3 - варикозная болезнь, 2.4 - другие; 3 - органов дыхания; 4 - крови: 4.1 - анемия, 4.2 - другие; 5 - мочевыделительной системы; 6 - органов пищеварения; 7 - эндокринной системы: 7.1 - ожирение, 7.2 - сахарный диабет, 7.3 - заболевания щитовидной железы; 8 - инфекционные: 8.1 - ВИЧ, 8.2 - туберкулез, 8.3 - гепатиты А, В. С; 9 - аллергические; 10 - онкологические; 11 - нервно-психические; 12 - наркомания; 13 - алкоголизм; 14 - прочие:________________.
17.	ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫЯВЛЕНЫ: 0 - нет данных: 1 - до беременности; 2 - во время беременности; 3 - во время родов; 4 - после родов; 5 - при аутопсии.
18.	ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; 2 - воспалительные заболевания, в т.ч. 2.1 - ИППП; 3 - эндометриоз; 4 - эрозия шейки матки; 5 - нарушения менструаций; 6 - привычное невынашивание; 7 - бесплодие; 8 - лейомиома матки; 9 - доброкачественные новообразования яичников; 10 - злокачественные новообразования половых органов; 11 - прочие: ____________________________________________; 12 - перенесенные операции на органах малого таза: 12.1 - полостные_____________________________ ___________________________________________, 12.2 - лапароскопия__________________________, 12.3 - на шейке матки, влагалище______________.
19.	ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 0 - нет данных; 1 - данная беременность первая; 2 - не было; 3 - токсикоз беременности: 3.1 - отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства, 3.2 - преэклампсия, эклампсия; 4 - кровотечение; 5 - перинатальные потери; 6 - кесарево сечение; 7 - другие родоразрешаюшие операции; 8 - прочие:_________________.
20.	ОСЛОЖНЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных: 1 - без осложнений; 2 - угрожающий аборт; 3 - ранний токсикоз; 4 - токсикоз беременности: 4.1 - отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства, 4.2 - преэклампсия, эклампсия: 5 - венозные осложнения; 6 - инфекции мочеполовых путей; 7 - анемия; 8 - многоплодие; 9 - тазовое предлежание; 10 - косое и поперечное положение плода; 11 - ФПП; 12 - гипоксия плода; 13 - ВЗРИ; 14 - анатомически узкий таз; 15 - рубец на матке; 16 - многоводие; 17 - маловодие; 18 - предлежание, низкое прикрепление плаценты; 19 - ПОНРП; 20 - угрожающие преждевременные роды; 21 - перенашивание беременности; 22 - прочие:______________________.
21	ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - в госпитализации не нуждалась; 2 госпитализация во время беременности: 2.1 - однократная, 2.2 - многократная; 3 - отказалась от госпитализации; 4 - госпитализация для родоразрешения: 4.1 - плановая, 4.2 - экстренная; 5 - прочее:___________________________.
22.	ЛПУ, ГДЕ ЗАВЕРШИЛАСЬ БЕРЕМЕННОСТЬ: 0 - нет данных; 1 - УБ, РБ: 2 - ЦРБ; 3 - родильный дом (отделение): 3.1 - городской больницы (МУЗ), 3.2 - республиканской, краевой, областной больницы (ГУЗ); 4 - перинатальный центр: 4.1 городской (МУЗ), 4.2 - республиканский, краевой, областной (ГУЗ); 5 - НИИ, клиника ВУЗа; 6 - базовые учреждения кафедр акушерства и гинекологии; 7 - др. ЛПУ_____________; 8 - вне ЛПУ; 9 - прочее:______________.
23.	СРОК ГЕСТАЦИИ НА МОМЕНТ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - указать срок в неделях
24.	СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: 0 - нет данных; 1 - удовлетворительное; 2 - средней тяжести; 3 - тяжелое; 4 - крайне тяжелое; 5 - агональное.
25.	ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОЙ В СТАЦИОНАРЕ ДО ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА: 0 - смерть наступила до поступления в стационар; 1 - до 3 часов; 2 - от 3 до 6 часов; 3 - от 6 до 12 часов; 4 - от 12 до 24 часов; 5 - от 1 до 2 суток; 6 - 2-5 суток; 7 - 6-10 суток; 8 - 11-20 суток; 9 - более 20 суток; 10 - прочая:_________________.
26.	ОСЛОЖНЕНИЯ AБOPTA ИЛИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - инфекции половых путей и тазовых органов: 1.1 - эндометрит, 1.2 - тазовый перитонит, 1.3 - сепсис, 1.4 - септический шок; 2 - кровотечение; 3 - акушерская эмболия: 3.1 - воздушная, 3.2 - ЭОВ, 3.3 - ТЭЛА; 4 - почечная недостаточность; 5 - повреждения матки и/или шейки матки; 6 - повреждения смежных органов; 7 - гиперосмолярная кома; 8 - анестезиолого-реанимационные осложнения; 9 - анафилактический шок (кроме реакции на анестетики); 10 - прочие:________________________.
27.	ОСЛОЖНЕНИЯ ДАННЫХ РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА: 0 - нет данных; 1 - осложнений не было; 2 - преждевременные роды; 3 - нарушения родовой деятельности: 3.1 - слабость родовой деятельности, 3.2 - быстрые и стремительные роды, 3.3 - дискоординация родовой деятельности; 4 - косое или поперечное положение плода; 5 - тазовое предлежание плода; 6 - клинически узкий таз; 7 - гипоксия плода: 7.1 - острая, 7.2 - хроническая; 8 - кровотечение: 8.1 - при ПОНРП, 8.2 - при предлежании плаценты, 8.3 - в III периоде родов, 8.4 - гипотоническое, 8.5 - коагулопатическое; 9 - геморрагический шок; 10 - токсикоз беременности: 10.1 - отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства, 10.2 - преэклампсия, эклампсия; 11 - разрыв матки: 11.1 - самопроизвольный, 11.2 - насильственный; 12 - гнойно-септические осложнения: 12.1 - эндометрит, 12.2 - перитонит, 12.3 - сепсис, 12.4 - септический шок; 13 - венозные осложнения; 14 - акушерская эмболия: 14.1 - воздушная, 14.2 - ЭОВ, 14.3 - ТЭЛА; 15 - анестезиолого-реанимационные осложнения; 16 - анафилактический шок (кроме реакции на анестетики); 17 - прочие: _________________________________________________ _________________________________________________ ________________________________________________.
28.	ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: 0 - нет данных; 1 - не оперирована; 2 - внематочная беременность: 2.1 - лапаротомия, 2.2 - лапароскопия; 3 - методы аборта: 3.1 - медикаментозный и ранние сроки, 3.2 - вакуум-аспирация, 3.3 - кюретаж, 3.4 - интраамниальное введение гипертонического раствора, 3.5 - введение простагландинов, 3.6 - введение др. лекарственных средств; 4 - малое кесарево сечение; 5 - кесарево сечение: 5.1 - экстренное, 5.2 - плановое, 5.3 - с миомэктомией, 5.4 - с вмешательством на придатках; 6 - акушерские щипцы; 7 - вакуум-экстракция; 8 - плодоразрушающая операция; 9 - ручное отделение плаценты и выделение последа; 10 - ручное обследование стенок матки; 11 - надвлагалищная ампутация матки: 11.1 - в родах, 11.2 - после родов через ____ часов, _____ суток; 12 - экстирпация матки: 12.1 - в родах, 12.2 - после родов через _____ часов _____ суток; 13 - (ре)лапаротомия: 13.1 - в связи с кровотечением; 13.2 - в связи с септическими осложнениями; 14 - перевязка внутренних подвздошных артерий; 15 - другие операции и пособия:____________________________.
29.	ИСХОДЫ ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (СМЕРТЬ НАСТУПИЛА ПОСЛЕ): 0 - нет данных; 1 - внематочная беременность; 2 - аборт: 2.1 - самопроизвольный, 2.2 - медицинский по желанию женщины, в том числе 2.3 - аборт в ранние сроки, 2.4 - по медицинским показаниям, 2.5 - по социальным показаниям, 2.6 - криминальный, 2.7 - неуточненный, 2.8 - искусственный медицинский аборт (в ЛПУ), 2.9 - аборт, начавшийся вне ЛПУ; 3 - умерла беременной до 28 недель: 3.1 - до 12 недель, 3.2 - 13-21 недель, 3.3 - 22-27 недель; 4 - умерла беременной после 28 недель, во время родов, после родов: 4.1 - беременной свыше 28 недель, 4.2 - во время родов, 4.3 - в послеродовом периоде (указать часы, дни)____________; 5 - прочие:________________.
30.	ЛПУ, ГДЕ ПРОИЗОШЛА СМЕРТЬ: 0 - нет данных; 1 - УБ, РБ; 2 - ЦРБ; 3 - родильный дом (отделение): 3.1- городской больницы (МУЗ), 3.2 - республиканской, краевой, областной больницы (ГУЗ); 4 - перинатальный центр: 4.1 - городской (МУЗ), 4.2 - республиканский, краевой, областной (ГУЗ); 5 - НИИ, клиника ВУЗа; 6 - базовые учреждения кафедр акушерства и гинекологии; 7 - др. ЛПУ _____________________; 8 - вне ЛПУ; 9 - прочие: ____________________________________;10 - поступила в данное ЛПУ: 10.1 - из дома (ранее выписана), 10.2 - переведена из другого ЛПУ (указать тип ЛПУ):_______________________________
31.	ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных; 1 - кровотечение; 2 - токсикоз беременности; 3 - сепсис (кроме экстрагенитального); 4 - разрыв матки; 5 - акушерская эмболия: 5.1 - воздушная, 5.2 - ЭОВ, 5.3 - ТЭЛА; 6 - анестезиолого-реанимационные осложнения: 6.1 - дефекты анестезии (наркоза), 6.2 - дефекты реанимации, 6.3 - дефекты инфузионно-трансфузионной терапии; 7 - экстрагенитальные заболевания; 8 прочие причины акушерской смерти:___________.
32.	НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных; 1 - кровоизлияние в мозг; 2 - отек мозга; 3 - отек легких: 4 - острая почечно-печеночная недостаточность; 5 - острая сердечно-сосудистая недостаточность; 6 - геморрагический шок; 7 - септический шок; 8 - др. виды шока; 9 - полиорганная недостаточность; 10 - реанимационная болезнь; 11 - прочие:_________________________.
	ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
33.	ОШИБКИ НА УРОВНЕ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ: 0 - неизвестно; 1 - не наблюдалась; 2 - дефектов по выявлено; 3 - отсутствие динамического наблюдения (указать причину) ________; 4 - отсутствие профилактики акушерских осложнений; 5 - недостатки диагностики осложнения беременности: 5.1 - неполная, 5.2 - запоздалая; 6 - недостатки диагностики экстрагенитального заболевания: 6.1 - неполная. 6.2 - запоздалая; 7 - недостатки обследования: 7.1 - не обследована, 7.2 - неполное лабораторно-инструментальное обследование; 7.3 - недостатки консультативной помощи смежных специалистов; 8 - неадекватная терапия; 9 - отсутствие госпитализации: 9.1 - во время беременности, 9.2 - дородовой; 10 - запоздалая госпитализация; 11 - прочие:_______________________________________.
34.	ОШИБКИ НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРА: 0 - нарушение транспортировки до помещения в стационар; 1 - дефектов не выявлено; 2 - дефекты госпитализации: 2.1 - госпитализирована не в профильный стационар (отделение), 2.2 - нарушение перемещения внутри стационара. 2.3 - не госпитализирована в стационар высокой степени риска; 2.4 - задержка с переводом в другой стационар (отделение); 3 - досрочная выписка из стационара при предыдущих госпитализациях, в т.ч. 3.1 - во время беременности, 3.2 - после родов (аборта, внематочной беременности); 4 - недостатки диагностики: 4.1 - неполная, 4.2 - несвоевременная, 4.3 - недооценка тяжести состояния, 4.4 - отсутствие динамического наблюдения, 4.5 - недооценка величины кровопотери, 4.6 - ошибка в диагнозе; 5 - не установлен диагноз: 5.1 - осложнения беременности, 5.2 - осложнения родов, 5.3 - осложнения послеродового периода, 5.4 - осложнения аборта, 5.5 - осложнения внематочной беременности, 5.6 - экстрагенитального заболевания; 6 - недостатки обследования: 6.1 - недоучет анамнестических и клинических данных, 6.2 - недоучет или переоценка данных лабораторно-инструментального обследования, 6.3 - недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов, 6.4 - недоучет или переоценка заключений консультантов; 7 - неадекватная терапия: 7.1 - инфузионно-трансфузионная, 7.2 - антибактериальная, 7.3 - неадекватное лечение акушерских осложнений, 7.4 - несвоевременное восполнение кровопотери; 8 - своевременно не поставлен вопрос о прерывании беременности или ее пролонгировании: 8.1 - до 12 недель, 8.2 - 13-21 недель, 8.3 - 22-27 недель, 8.4 - свыше 28 недель, 8.5 - запоздалое родоразрешение; 9 - неправильный выбор метода завершения беременности: 9.1 - до 12 недель, 9.2 - 13-21 недель, 9.3 - 22-27 недель, 9.4 - родоразрешения; 10 - оказание помощи без участия смежных специалистов; 11 - недостатки при проведении оперативного вмешательства: 11.1 - запоздалое оперативное вмешательство, 11.2 - неадекватный объем и метод оперативного вмешательства, 11.3 - технические дефекты при операции, 11.4 - операции без должных показаний, 11.5 - отсутствие профилактики возможных осложнений; 12 - отсутствие трансфузионных средств; 13 - отсутствие круглосуточного дежурства: 13.1 - акушера-гинеколога, 13.2 - анестезиолога-реаниматолога, 13.3 - операционной бригады; 14 - прочие:_________________________________________.
35.	НЕДОСТАТКИ РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ: 0 - дефектов нет; 1 - недостатки, обусловленные техническими погрешностями: 1.1 - интубация после неоднократной попытки, 1.2 - перфорация трахеи, 1.3 - интубация в пищевод и др. органы, 1.4 - травма при катетеризации подключичной вены; 2 - другие осложнения: 2.1 - аспирациоипый синдром, 2.2 - передозировка анестетиков и наркотических средств, 2.3 - неправильный выбор метода анестезии, 2.4 - преждевременная экстубация, 2.5 - реанимационные мероприятия не в полном объеме, 2.6 - невосполнение ОЦК, 2.7 - избыточная инфузионно-трансфузионная терапия; 3 - прочие:_________________________________.
36.	ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СО СТОРОНЫ ПАЦИЕНТКИ: 0 - нет замечаний: 1 - во время беременности: 1.1 - не наблюдалась, 1.2 - однократное посещение, 1.3 - нерегулярное наблюдение, 1.4 - невыполнение рекомендаций врача, 1.5 - поздняя первая явка; 2 - криминальное вмешательство; 3 - отказ от предложенного прерывания беременности по медицинским показаниям; 4 - отказ от госпитализации; 5 - задержка с обращением за медицинской помощью; 6 - самовольный уход из стационара; 6# - прочая:________________________.
37.	ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ МОГЛИ БЫ ПРЕДОТВРАТИТЬ ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД: 1 - своевременная госпитализация пациентки; 2 - социальное благополучие; 3 - более ранняя диагностика патологического состояния; 4 - медико-генетическое консультирование; 5 - обследование смежными специалистами: 6 - дополнительные методы исследования (УЗИ, рентгенодиагностика и др.); 7 - правильная трактовка данных клинических и лабораторных исследований, заключений консультантов; 8 - своевременное адекватное лечение, в т.ч. оперативное; 9 - своевременное и рациональное прерывание беременности; 10 - квалифицированная анестезиолого-реанимационнаи помощь; 11 - квалификация специалистов; 12 - др. факторы: ________________________________.
38.	ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ: 0 - данных нет; 1 - ятрогенные причины: 1.1 - есть, 1.2 - нет; 2 - прочие:_________________________________________.
39.	ПРЕДОТВРАТИМОСТЬ СМЕРТИ: 1 - предотвратима; 2 - условно предотвратима; 3 - непредотвратима.

                           ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ

Основное заболевание_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    ДИАГНОЗ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИЙ

Основное заболевание ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       СОВПАДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

                       (ПО ОСНОВНОЙ ПРИЧИНЕ)

1 - да; 2 - нет: категория расхождения: 2.1 - I, 2.2 - II, 2.3 - III;

3 - вскрытия не было.

                      ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ

Диагноз и код по МКБ-10 (указать) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЭКСПЕРТ _________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность, число и подпись)