Приложение N 2. Инструкция по заполнению учетной формы N 003/у-МС "Карта донесения о случае материнской смерти"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 23 июня 2006 г. N 500

Инструкция
по заполнению учетной формы N 003/у-МС
"Карта донесения о случае материнской смерти"

1. Учетная форма N 003/у-МС "Карта донесения о случае материнской смерти" (далее - Карта) заполняется главным акушером-гинекологом субъекта Российской Федерации при каждом случае материнской смерти, наступившей во время беременности независимо от ее продолжительности и локализации или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины, независимо от места смерти (в стационаре или вне его) и от ведомственной принадлежности лечебно-профилактического учреждения (далее ЛПУ), где произошла смерть.

2. Для заполнения Карты используются данные первичной медицинской документации: форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 (зарегистрирован в Минюсте России 14 декабря 2004 г. N 6188); форма N 111/у "Индивидуальная карта беременной и родильницы", форма N 096/у "История родов", форма N 003/у "Медицинская карта стационарного больного", форма N 003-1/у "Медицинская карта прерывания беременности", форма N 013/у "Протокол патолого-анатомического исследования", утвержденные приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030; форма N 066/у-02 "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому", утвержденная приказом Минздрава России от 30 декабря 2002 г. N 413, а также протоколы клинико-экспертной комиссии (клинико-анатомического разбора), проводимой на уровне органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

3. Карта заполняется в 2-х экземплярах: оригинал Карты направляется в течение месяца со дня смерти женщины в адрес Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России, копия - в отделение медико-социальных исследований и проблемного анализа государственного учреждения Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

4. При заполнении Карты используются следующие сокращения:

ВЗРП - внутриутробная задержка развития плода,

ВУЗ - высшее учебное заведение,

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения,

ЖК - женская консультация,

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем,

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение,

МКБ-10 - международная классификация болезней (десятый пересмотр),

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения,

НИИ - научно-исследовательский институт,

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

РБ - районная больница,

СВА - сельская врачебная амбулатория,

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии,

УБ - участковая больница,

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт,

ФПН - фетоплацентарная недостаточность,

ЦРБ - центральная районная больница,

ЭОВ - эмболия околоплодными водами.

5. Шифр Карты соответствует цифровому обозначению, указанному в наименовании пункта, например, при заполнении пункта 3 в столбце "шифр" указывается 1.5 - при работе умершей в сфере образования, 7 - если умершая была домохозяйкой и т.д.

В пунктах 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 14, 23, 24, 25, 30, 31, 39, 42 - указывается только один шифр; в пунктах 7, 9, 11, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 26, 27, 28, 29, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38 - может быть указано несколько шифров; в пунктах 1 - 32: 0 ("нет данных") - означает "неизвестно" (выяснить не удалось); при заполнении в каком-либо пункте подпункта "прочее" необходимо кратко расшифровать содержание этого признака.

6. При заполнении Карты указываются:

в "вводной части":

в строке "Место смерти" - субъект Российской Федерации (республика, край, область, автономная область, автономный округ, район, город), в котором произошла смерть женщины;

в строке "Место постоянного проживания" - место постоянной регистрации по паспорту (субъект Российской Федерации, район, город, страна СНГ), без определенного места жительства и т.д.;

в строке "ФИО" - полностью указывается фамилия, имя, отчество умершей;

в п. 1 - место постоянного проживания умершей (вне зависимости от места смерти) - город, село;

в п. 2 - возраст женщины;

в п. 3 - социальное положение умершей:

в п. 3.1.2 - к обрабатывающему производству относятся: производство пищевых продуктов; текстильное и швейное; целлюлозно-бумажное; химическое; производство нефтепродуктов, электрооборудования, минеральных удобрений, резиновых и пластмассовых изделий и др.;

в п. 3.1.7 - включается строительство, транспорт и связь, государственное управление, гостиницы и рестораны, предоставление коммунальных, социальных и др. услуг;

в п. 3.8 - включаются пенсионеры по выслуге лет и вышедшие на пенсию на льготных условиях;

в п. 4 - образование;

в п. 5 - семейное положение;

в п. 6 - жилищные условия;

в п. 7 - вредные привычки;

в п. 8 - отношение к данной беременности;

в п. 9 - профессиональные вредности:

в п. 9.2.1 - включаются контакты с неблагоприятными химическими факторами (лаки, краски, удобрения, моющие средства и др.);

в п. 9.2.2 - включаются контакты при работе в микробиологических лабораториях, в животноводстве, птицеводстве, на предприятиях пищевой промышленности и т.д.;

в п. 9.2.3 - включаются контакты с физическими факторами (вибрация, шум, охлаждение, перегревание, влажность, перенос тяжестей и др.);

в п. 10 - перевод с работы с вредными факторами;

в п. 11 - наблюдение беременной:

в п. 11.4 - включается совместное наблюдение беременной акушеркой ФАПа и врачом акушером-гинекологом ЦРБ;

в п. 11.5 - включается консультативное наблюдение в ЛПУ высокой степени риска, в том числе в перинатальном центре, НИИ и др.;

в п. 12 - первая явка по беременности;

в п. 13 - место наблюдения беременной;

в п. 14 - паритет беременности;

в п. 15 - исходы предыдущих беременностей, при наличии в анамнезе нескольких абортов или родов рядом с указанием шифра в скобках следует указывать их количество, например, при наличии в анамнезе 2-х самопроизвольных абортов следует писать: 1.1. (2);

в п. 16 - экстрагенитальные заболевания:

к п. 16.11 - включаются психические расстройства, в том числе психоз и/или слабоумие вследствие эпилепсии, шизофрения, аффективные психозы и разные формы умственной отсталости;

в п. 16.14 - включаются другие заболевания внутренних органов, а также токсикомания;

в п. 17 - время выявления экстрагенитальных заболеваний;

в п. 18 - гинекологические заболевания:

в п. 18.2 - включаются заболевания, соответствующие рубрикам N70-77 МКБ-10;

в п. 18.8 - включаются все случаи миомы матки;

в п. 18.12 - следует указывать объем операции и время ее выполнения (до беременности, во время беременности), например, в п. 18.12.2 - консервативная миомэктомия (до беременности);

в п. 19 - осложнения предыдущих беременностей;

в п. 20 - осложнения и факторы риска данной беременности:

в п. 20.22 - включаются крупные размеры плода, истмико-цервикальная недостаточность, резус-иммунизация и др.;

в п. 21 - госпитализация во время беременности;

в п. 22 - ЛПУ, где завершилась беременность:

в п. 22.8 - включаются роды на дому, в период транспортировки в стационар и др.;

в п. 23 - срок гестации на момент завершения беременности;

в п. 24 - состояние при поступлении;

в п. 25 - длительность пребывания больной в стационаре, где произошла смерть;

в п. 26 - осложнения аборта или внематочной беременности (заполняется в случае смерти женщины после аборта или внематочной беременности):

в п. 26.4 - включаются состояния, соответствующие рубрике О08.4 МКБ-10;

в пп. 26.5, 26.6 - включаются состояния, соответствующие рубрике О08.6 МКБ-10;

в п. 26.10 - включаются венозные осложнения, инфекции мочевых путей и др.;

в п. 27 - осложнения данных родов и послеродового периода (заполняется в случае смерти женщины в родах или в послеродовом периоде):

в п. 27.3.3 - включаются состояния, соответствующие рубрике О62.4 МКБ-10;

в п. 27.13 - включаются состояния, соответствующие рубрике О87 МКБ-10;

в п. 27.15 - включаются состояния, соответствующие рубрикам О74 и О89 МКБ-10;

в п. 27.17 - включаются выпадение или обвитие пуповины; разрыв промежности, шейки матки, влагалища; инфекции молочной железы и др.;

в п. 28 - оперативные вмешательства;

в п. 29 - исходы данной беременности:

в п. 29.2.2 - термин "медицинский аборт по желанию женщины" соответствует понятию "артифициальный аборт";

в п. 29.2.8 - включаются аборты, произведенные в ЛПУ;

в п. 29.2.9 - включаются аборты, начавшиеся вне ЛПУ;

в п. 30 - ЛПУ, где произошла смерть;

в п. 31 - одна основная причина смерти:

в п. 31.2 - включается преимущественно преэклампсия и эклампсия (рубрики О14 - О15 МКБ-10);

в п. 31.3 - включаются все формы проявления септического процесса;

в п. 31.6.1 - включаются осложнения, связанные с проведением интубации (неоднократные попытки, перфорация трахеи, интубация в пищевод и др.), аспирационный синдром, реакции на анестетики и др.;

в п. 31.6.2 - включаются осложнения при катетеризации подключичной вены, проведении интенсивной терапии и др.;

в п. 31.6.3 - включаются осложнения при гемотрансфузии, недостаточный или избыточный объем инфузионно-трансфузионной терапии и др.;

в п. 31.8 - включаются анафилактический шок (кроме реакции на анестетики), выворот матки и др.;

в п. 32 - непосредственная причина смерти;

в п. 33 - ошибки на уровне амбулаторной помощи;

в п. 34 - ошибки на уровне стационара;

в п. 35 - недостатки реанимационно-анестезиологической помощи;

в п. 36 - ответственность со стороны пациентки;

в п. 37 - факторы, которые могли бы предотвратить летальный исход;

в п. 38 - дополнительные сведения:

в п. 38.2 - указываются наиболее важные дополнительные сведения о пациентке, редких диагностических и патоморфологических случаях и др.;

в п. 39 - предотвратимость смерти.

В разделах "Диагноз клинический" и "Диагноз патолого-анатомический" указываются клинический и патолого-анатомический диагнозы, которые должны включать: основное заболевание (первоначальная причина смерти), осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания.

В разделе "Совпадение клинического и патолого-анатомического диагноза" указывается совпадение клинического и патолого-анатомического диагнозов, причем понятия "совпадение" или "расхождение" клинического и патолого-анатомического диагнозов применимы только для сличения рубрик "основное заболевание" (первоначальная причина смерти). Нераспознанное осложнение основного заболевания не является расхождением диагнозов.

При расхождении диагнозов указывается категория расхождения диагнозов:

I категория - в данном ЛПУ правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка уже не повлияла в данном ЛПУ на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I-й категории всегда объективные.

II категория - правильный диагноз в данном ЛПУ был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Часть случаев расхождения диагнозов по II-й категории является следствием объективных трудностей, а часть - субъективных причин.

III категория - правильный диагноз в данном ЛПУ был возможен и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки могут быть как объективными, так и субъективными.

Возможные причины расхождения диагнозов:

1) объективные:

- кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении;

- трудность диагностики заболевания (использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз);

- тяжесть состояния больного (диагностические процедуры были невозможны, т.к. их проведение могло ухудшить состояние больного);

2) субъективные:

недостаточное обследование больного;

- недоучет анамнестических данных;

- недоучет клинических данных;

- недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования;

- недоучет или переоценка заключения консультанта;

- неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

В разделе "Основная причина смерти" указывается основная причина смерти (диагноз и код по МКБ-10), установленная после разбора случая смерти клинико-экспертной комиссией (комиссией по родовспоможению и др.).