Приложение 1. Дополнения в отраслевые отчетные формы N 1-НП "Сведения о реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения" (ЛПУ) и N 2-НП "Сведения о реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения" (ТФОМС)

Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 14 июля 2006 г. N 77

Реализация дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 1000

Наименование вида экономической деятельности гражданина, прошедшего диспансеризацию	N стр.	Число, работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (чел.)	Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.)	Сумма средств, полученных ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.)	Сумма средств, израсходованных ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.)					Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
					Всего:	в том числе по статьям (подстатьям) экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации
						подстатья 211 "Заработная плата"	подстатья 213 "Начисления на оплату труда"	статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов"	подстатья 226 "Прочие услуги"
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Образование	01		х	х	х	х	х	х	х	х
Здравоохранение	02		х	х	х	х	х	х	х	х
Предоставление социальных услуг	03		х	х	х	х	х	х	х	х
Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта	04		х	х	х	х	х	х	х	х
Научно-исследовательские учреждения	05		х	х	х	х	х	х	х	х
Всего	06

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке

     Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

__________

(подпись)

                                             М.П.

"__" __________ 200_г.

________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Реализация дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 1001

Наименование вида экономической деятельности гражданина, прошедшего диспансеризацию

N стр.

Число работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации (чел.)

Из них:

Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.)

Сумма поступивших от ФОМС субсидий на оплату счетов за проведение дополнительной диспансеризации (тыс. руб.)

Сумма средств, перечисленных ТФОМС в ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.)

Сумма средств, израсходованных ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.)

Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)

Прошли дополнительную диспансеризацию (чел.)

Всего:

в том числе по статьям (подстатьям) экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации

подстатья 211 "Заработная плата"

подстатья 213 "Начисления на оплату труда"

статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов"

подстатья 226 "Прочие услуги"

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Образование

01

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Здравоохранение

02

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Предоставление социальных услуг

03

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта

04

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Научно-исследовательские учреждения

05

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Всего

06

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке

Руководитель ТФОМС (Ф.И.О.)

__________

(подпись)

                                             М.П.

"__" __________ 200_г.

________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 3000

(продолжение)

Наименование заболевания

N строки

всего

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические расстройства и расстройства поведения

Болезни нервной системы

Болезни глаза и его придаточного органа

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

из них: ишемическая болезнь сердца

болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы

Доброкачественные новообразования

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Код по МКБ-10

01

А00-Т98

А00-В99

D50-D89

E00-E90

F00-F99

G00-G99

H00-H59

H60-H95

I00-I99

I20-I25

I10-I15

J00-J99

K00-K93

L00-L99

M00-M99

N00-N99

D10-D36.9

R00-R99

Выявлено больных с данным заболеванием, установленным во время дополнительной диспансеризации

02

в том числе на поздней стадии (из стр. 0.2)

03

Госпитализировано больных в стационары субъекта РФ (из числа выявленных стр. 0.2)

04

     Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

__________

(подпись)

                                             М.П.

"__" __________ 200_г.

________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 3001

(продолжение)

Наименование заболевания

N строки

всего

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические расстройства и расстройства поведения

Болезни нервной системы

Болезни глаза и его придаточного органа

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

из них: ишемическая болезнь сердца

болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы

Доброкачественные новообразования

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Код по МКБ-10

01

А00-Т98

А00-В99

D50-D89

E00-E90

F00-F99

G00-G99

H00-H59

H60-H95

I00-I99

I20-I25

I10-I15

J00-J99

K00-K93

L00-L99

M00-M99

N00-N99

D10-D36.9

R00-R99

Выявлено больных с данным заболеванием, установленным во время дополнительной диспансеризации

02

в том числе на поздней стадии (из стр. 0.2)

03

Госпитализировано больных в стационары субъекта РФ (из числа выявленных стр. 0.2)

04

Руководитель ТФОМС (Ф.И.О.)

__________

(подпись)

                                             М.П.

"__" __________ 200_г.

________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Финансирование государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи

Таблица 5000

Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.)	Сумма средств, перечисленных ТФОМС в ЛПУ на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (тыс. руб.)	Сумма средств, израсходованных ЛПУ на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (тыс. руб.)			Остаток неизрасходованнных денежных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
		Всего:	В том числе по подстатьям экономической классификации расходов бюджетов в Российской Федерации:
			Подстатья 211 "Заработная плата"	Подстатья 213 "Начисления на оплату труда"
1	2	3	4	5	6

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке

     Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

__________

(подпись)

                                             М.П.

"__" __________ 200_г.

________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Финансирование государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи

Таблица 5001

Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.)	Сумма поступивших субвенций от ФОМС на финансовое обеспечение расходов на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (тыс. руб.)	Сумма средств, перечисленных ТФОМС в ЛПУ на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (тыс. руб.)	Сумма средств, израсходованных ЛПУ на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (тыс. руб.)			Остаток неизрасходованных денежных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
			Всего :	В том числе по подстатьям экономической классификации расходов бюджетов в Российской Федерации:
				Подстатья 211 "Заработная плата"	Подстатья 213 "Начисления на оплату труда"
1	2	3	4	5	6	7

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке

Руководитель ТФОМС (Ф.И.О.)

__________

(подпись)

                                             М.П.

"__" __________ 200_г.

________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС

Таблица 6000

Медицинская помощь, оказанная неработающим пенсионерам		Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.)	Сумма фактически оплаченных СМО (ТФОМС) счетов за амб.-пол. помощь неработающим пенсионерам за отчетный период (тыс. руб.)	Сумма средств, полученных ЛПУ от ТФОМС на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи неработающим пенсионерам (тыс. руб.)	Сумма средств на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи неработающим пенсионерам, израсходованных ЛПУ (тыс. руб.)	Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
Число неработающих пенсионеров, которым оказана амб.-пол. помощь (чел.)	Число выполненных посещений (тыс.)
1	2	3	4	5	6	7

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке

Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

_________________________________________________

(подпись)

                                             М.П.

"__" __________ 200_г.

________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС

Таблица 6001

Число неработающих пенсионеров (чел.)	Медицинская помощь, оказанная неработающим пенсионерам		Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.)	Сумма поступивших субсидий от ФОМС на дополнительную оплату амб.-пол. помощи неработающим пенсионерам (тыс. руб.)	Сумма фактически оплаченных СМО (ТФОМС) счетов за амб.-пол. помощь неработающим пенсионерам за отчетный период (тыс. руб.)	Сумма средств, полученных ЛПУ от ТФОМС на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи неработающим пенсионерам (тыс. руб.)	Сумма средств на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи неработающим пенсионерам, израсходованных ЛПУ (тыс. руб.)	Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
	Число неработающих пенсионеров, которым оказана амб.-пол. помощь (чел.)	Число выполненных посещений (тыс.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке

Руководитель ТФОМС (Ф.И.О.)

_______________________________________________________

(подпись)

                                             М.П.

"__" __________ 200_г.

________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)