Приложение N 11. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий

Приложение N 11
к приказу Федеральной службы по
техническому и экспортному контролю
от 7 июля 2006 г. N 222

                                 Форма

         акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии

                     лицензионных требований и условий

                                              УТВЕРЖДАЮ

                                        Наименование должности

                               уполномоченного лица Федеральной службы по

                                  техническому и экспортному контролю

                               ________________  ________________________

                                  (подпись)         (инициалы, фамилия)

                               ________________

                                    (дата)

                               М.П.

                             АКТ N _______

         проверки возможности выполнения соискателем лицензии

                 лицензионных требований и условий

На основании заявления __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии - юридического лица,

  либо фамилия, имя и (в случае  если имеется) отчество индивидуального

                          предпринимателя)

о предоставлении лицензии на ____________________________________________

                             (указывается лицензируемый вид деятельности)

и прилагаемых к заявлению документов (вх. N ______от "__"_______ 20__ г.)

комиссия в составе:

Председатель  ___________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, наименование должности)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, наименование должности)

в соответствии со статьями 9, 12 Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" провела проверку

возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных   требований   и

условий, предусмотренных в Положении о лицензировании ___________________

________________________________________________________________________,

              (указывается лицензируемый вид деятельности)

утвержденном ____________________________________________________________

             (указывается наименование и реквизиты акта Правительства

              Российской Федерации, которым утверждено положение о

                  лицензировании конкретного вида деятельности)

Выводы по результатам проверки  _________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается мнение комиссии о возможности либо невозможности выполнения

 соискателем лицензии лицензионных требований и условий, необходимых для

   осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием причин

         невозможности выполнения указанных требований и условий)

Дата и подписи председателя и членов комиссии:

_______________________  ______________________  ________________________

       (дата)                  (подпись)           (фамилия, инициалы)

_______________________  ______________________  ________________________

       (дата)                  (подпись)           (фамилия, инициалы)