Приложение N 4. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, индивидуальному предпринимателю

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы по
техническому и экспортному контролю
от 7 июля 2006 г. N 222

                               Форма

      заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие

             лицензии, индивидуальному предпринимателю

                                           В Федеральную службу

                                   по техническому и экспортному контролю

                             Заявление

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,

                     индивидуальному предпринимателю

Прошу переоформить ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются фамилия, имя и (в случае  если имеется) отчество

    индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

                             его личность)

документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный N ____________

от "__"_________ 20__ г.) на осуществление ______________________________

________________________________________________________________________,

 (указывается лицензируемый вид деятельности: деятельность по технической

     защите конфиденциальной информации либо деятельность по разработке

      и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации)

в связи с _______________________________________________________________

     (указывается основание для переоформления документа, подтверждающего

       наличие лицензии, в соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального

        закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных

                             видов деятельности")

Место жительства  _______________________________________________________

                   (указывается адрес места жительства индивидуального

                                      предпринимателя)

Адрес для переписки  ____________________________________________________

             (указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя,

           адрес его электронной почты (при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  _____________

_________________________________________________________________________

 (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи  о  внесении   изменений   в

единый   государственный   реестр    индивидуальных      предпринимателей

(в связи  с  переоформлением     документа,    подтверждающего    наличие

лицензии) _______________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения   изменений    в   единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей __________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

 подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр

  индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения

       органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные документа, подтверждающего   факт    постановки    индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе ______________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

 подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет

  в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового

           органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложения: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за

            переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.

            2. Сведения и копии документов, перечень  которых   определен

            положением о лицензировании конкретного вида деятельности.

                             _________________        ___________________

                             (подпись, печать)        (инициалы, фамилия)