Приложение N 21. Выписка из реестра лицензий о лицензиате - юридическом лице

Наименование лицензирующего органа

Полное наименование юридического лица

Сокращенное наименование юридического лица

Фирменное наименование юридического лица

Организационно-правовая форма юридического лица

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

Идентификационный номер налогоплательщика

Лицензируемый вид деятельности

Место нахождения

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Дата принятия решения о предоставлении лицензии

Номер лицензии

Срок действия лицензии

Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий

Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии

Основание приостановления действия лицензии

Срок приостановления действия лицензии

Основание возобновления действия лицензии

Дата возобновления действия лицензии

Основание аннулирования лицензии

Дата аннулирования лицензии

Основание прекращения действия лицензии

Дата прекращения действия лицензии