Приложение N 6. Заявление о продлении срока действия лицензии индивидуальному предпринимателю

Приложение N 6
к приказу Федеральной службы по
техническому и экспортному контролю
от 7 июля 2006 г. N 222

                               Форма

              заявления о продлении срока действия лицензии

                  индивидуальному предпринимателю

                                          В Федеральную службу

                                   по техническому и экспортному контролю

                            Заявление

                 о продлении срока действия лицензии

                    индивидуальному предпринимателю

Прошу продлить __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются фамилия, имя и (в случае  если имеется) отчество

     индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

                            его личность)

срок действия лицензии на осуществление _________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается лицензируемый вид деятельности: деятельность по технической

     защите конфиденциальной информации либо деятельность по разработке

     и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации)

на срок _________________________________________________________________

                (указывается срок продления действия лицензии)

Место жительства  _______________________________________________________

                    (указывается адрес места жительства индивидуального

                                    предпринимателя)

Адрес для переписки  ____________________________________________________

                         (указываются почтовый адрес индивидуального

                         предпринимателя, адрес его электронной почты

                             (при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________

_________________________________________________________________________

 (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____________________

Данные документа,   подтверждающего    факт    внесения    сведений    об

индивидуальном   предпринимателе   в   единый   государственный    реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт

        внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый

  государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и

     адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

              регистрацию индивидуального предпринимателя)

Данные документа, подтверждающего   факт    постановки    индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе ______________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт

   постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе,

 наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего

                   постановку на налоговый учет)

Приложения: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за

            переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.

            2. Сведения и копии документов, перечень  которых   определен

            положением о лицензировании конкретного вида деятельности.

                                 _________________    ___________________

                                 (подпись, печать)    (инициалы, фамилия)