Приложение N 5. Заявление о продлении срока действия лицензии юридическому лицу

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы по
техническому и экспортному контролю
от 7 июля 2006 г. N 222

                                 Форма

              заявления о продлении срока действия лицензии

                          юридическому лицу

           Бланк                           В Федеральную службу

    юридического лица              по техническому и экспортному контролю

                              Заявление

                  о продлении срока действия лицензии

                         юридическому лицу

Прошу продлить __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае  если имеется) сокращенное наименование

                        юридического лица)

срок действия лицензии на осуществление _________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается лицензируемый вид деятельности: деятельность по технической

     защите конфиденциальной информации либо деятельность по разработке

      и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации)

на срок _________________________________________________________________

                (указывается срок продления действия лицензии)

Место нахождения  _______________________________________________________

                  (указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес для переписки  ____________________________________________________

                    (указываются почтовый адрес юридического лица и адрес

                              электронной почты (при наличии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

_________________________________________________________________________

 (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи  о  государственной

регистрации юридического лица (ОГРН) ____________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений  о   юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц ____________________

_________________________________________________________________________

       (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

     подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый

      государственный реестр юридических лиц, наименование органа,

   осуществившего государственную регистрацию юридического лица, и адрес

                         его места нахождения)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического  лица   на

учет в налоговом органе _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

   подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом

     органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа,

               осуществившего постановку на налоговый учет)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования _____________________

_________________________________________________________________________

  (указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, телефон,

           адрес электронной почты (при наличии) работника)

Приложения: 1. Копии    учредительных   документов    (с   представлением

           оригиналов в случае если верность копий не засвидетельствована

           в нотариальном порядке).

           2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины  за

           переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.

           3. Сведения и копии документов, перечень   которых   определен

           положением о лицензировании конкретного вида деятельности.

Наименование должности            _________________   ___________________

руководителя юридического лица    (подпись, печать)   (инициалы, фамилия)