Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы по
техническому и экспортному контролю
от 7 июля 2006 г. N 222

                                 Форма

   заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

                                            В Федеральную службу

                                   по техническому и экспортному контролю

                               Заявление

                       о предоставлении лицензии

                    индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя и (в случае  если имеется) отчество

    индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

                            его личность)

лицензию на осуществление _______________________________________________

                           (указывается лицензируемый вид деятельности:

                      деятельность по технической защите конфиденциальной

                       информации либо деятельность по разработке и (или)

                          производству средств защиты конфиденциальной

                                         информации)

Место жительства  _______________________________________________________

                   (указывается адрес места жительства индивидуального

                                      предпринимателя)

Адрес для переписки  ____________________________________________________

                     (указываются почтовый адрес, адрес электронной почты

                              (при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  _____________

_________________________________________________________________________

 (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____________________

Данные документа,   подтверждающего    факт    внесения    сведений    об

индивидуальном    предпринимателе   в   единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

 подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

     в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего

       государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные документа, подтверждающего   факт    постановки    индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе ______________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

 подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет

       в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

     налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за

            рассмотрение заявления о предоставлении лицензии.

            2. Сведения и копии документов, перечень  которых   определен

            положением о лицензировании конкретного вида деятельности.

                               _________________      ___________________

                               (подпись, печать)      (инициалы, фамилия)