Приложение 3. Форма 4-ФСС РФ "Отчет об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 3

заполняется страхователями и представляется                форма 4-ФСС РФ

в исполнительные органы  Фонда  социального

страхования Российской Федерации  по  месту

регистрации   одновременно   с    расчетной

ведомостью по средствам  Фонда  социального

страхования  Российской  Федерации

                                  Отчет

    об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное

   страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных

    заболеваний на финансирование предупредительных мер по сокращению

             производственного травматизма и профессиональных

           заболеваний за ___________________________ 2006 года

       ___________________________________________________________

        (наименование страхователя, адрес, регистрационный номер) 

                                                              Таблица N 1

N п/п	Наименование предупредительных мер	Планируемые расходы, согласованные с региональным отделением Фонда (руб.)		Фактически израсходовано (руб.)	Наименование документов, подтверждающих производственные расходы (руб.)
		всего	в том числе на отчетный период*
1	2	3	4	5	6
	Итого

------------------------------

* Нарастающим итогом с начала года.

                                                              Таблица N 2

N п/п	Число застрахованных, подлежащих периодическому медицинскому осмотру в 2006 году (чел.)*	Число застрахован- ных, которым рекомендовано санаторно-ку- рортное лечение по результатам предваритель- ных медицинских осмотров в 2003 году (чел.)*	Число застрахован- ных, прошедших санаторно- курортное лечение за счет страховых взносов (чел.)	Количес- тво рабочих мест, всего (раб. мест)	Количество рабочих мест, на которых необходимо проведение аттестации рабочих мест по условиям труда (раб. мест)*	Количество рабочих мест, на которых проведена аттестация рабочих мест по условиям труда за счет страховых взносов (раб. мест)	Проведение запланированных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда работ по проведению уровня запыленности и загазованности воздуха на рабочих местах в соответствии с государственными требованиями охраны труда		Проведе- ние сертифи- кации работ по охране труда (шт.)	Количество работающих, обеспеченных сертифицированны- ми средствами индивидуальной защиты (чел.)
							Планируемые расходы, согласованные с региональным отделением Фонда (тыс. руб.)	Количество рабочих мест, на которых необходимо привести уровень запыленности и загазованности воздуха в соответствии с государственными требованиями охраны труда за счет страховых взносов	Выдан сертифи- кат (да, нет)	Всего*	в том числе страховых взносов (чел.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Руководитель      _______________________    ____________________________

                         (подпись)                      (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _______________________    ____________________________

                         (подпись)                      (Ф.И.О.)

"__" ___________________ 2006 год

М.П.

Ф.И.О. исполнителя, тел. N _________________________

------------------------------

* За счет всех источников финансирования.