Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 12
к ст. 4, 43, 45, 47, 99, 103, 109, 110,
112, 117, 121, 122, 123, 125, 126, 127,
128 Положения, введенного в действие
приказом Минобороны СССР
от 9 сентября 1987 г. N 260
Угловой штамп военного лечебно-
профилактического учреждения (военно-
врачебной комиссии)
СПРАВКА
________________________________________________________________________
(воинское звание, войсковая часть, фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________________
год рождения)
освидетельствован военно-врачебной комиссией ___________________________
________________________________________________________________________
(указать название комиссии)
"___" ________ 19__ г.
Диагноз (по-русски) и постановление комиссии о причинной связи
заболевания (ранения, контузии, травмы, увечья) ________________________
________________________________________________________________________
(указать диагноз и постановление ВВК о причинной связи
________________________________________________________________________
заболевания, ранения, контузии, травмы, увечья)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
На основании статьи ______________ графы ________________ Расписания
болезней и физических недостатков (приказ Министра обороны СССР 1987
года N 260) ____________________________________________________________
(указать постановление комиссии)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Председатель комиссии
М.П. ______________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия и инициалы)
Секретарь
______________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия и инициалы)
Почтовый адрес комиссии_____________________________________________
________________________________________________________________________
Решение, постановление штатной военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.