Приложение N 19. Карта медицинского освидетельствования поступающего в военно-учебное заведение

Приложение N 19
к ст. 49, 52, 53, 55, 122
Положения, введенного
в действие приказом
Минобороны СССР
от 9 сентября 1987 г. N 260

Место для фотокарточки

 (гербовая печать

военного комиссариата,

  воинской части)

                                 КАРТА

             медицинского освидетельствования поступающего

                       в военно-учебное заведение

    1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

________________________________________________________________________

                  (для военнослужащих - воинское звание)

    2. Год рождения ______________________

    3. Постоянное место жительства (адрес) _____________________________

                                               (для военнослужащих -

________________________________________________________________________

             адрес и условное наименование войсковой части)

		Медицинское освидетельствование
		первичное	повторное	окончательное
1		2	3	4
1. Жалобы и анамнез
2. Перенесенные заболевания и травмы
3. Антропометрические данные: рост
вес тела
спирометрия
динамометрия: правая кисть
левая кисть
становая
4. Данные хирургического исследования: Общее физическое развитие
Кожа и видимые слизистые
Лимфатические узлы
Костно-мышечная система
Периферические сосуды
Мочеполовая система
Анус и прямая кишка
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, фамилия и инициалы хирурга
5. Данные исследования внутренних органов: Питание
Эндокринная система
Сердце: границы
тоны
Функциональная проба
Пульс
Артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения
Печень
Селезенка
Почки
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, фамилия и инициалы терапевта
6. Данные исследования нервной системы: Черепно-мозговые нервы
Двигательная сфера
Рефлексы
Чувствительность
Вегетативная нервная система
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, фамилия и инициалы невропатолога
7. Данные исследования психического состояния: Сознание
Внимание
Память
Мышление
Интеллект
Эмоционально-волевая сфера
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, фамилия и инициалы психиатра
8. Данные исследования органа зрения: Цветоощущение (по Рабкину)
Острота зрения	Правый глаз
без коррекции	Левый глаз
Острота зрения	Правый глаз
с коррекцией	Левый глаз
Рефракция скиаскопически	Правый глаз
	Левый глаз
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка	Правый глаз
ясного зрения	Левый глаз
Слезные пути
Веки и конъюнктива
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические	Правый глаз
среды	Левый глаз
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, фамилия и инициалы окулиста
9. Данные исследования ЛОР-органов: Речь
Носовое	Справа
дыхание	Слева
Обоняние	Справа
	Слева
Острота слуха на	Справа
шепотную речь	Слева
Барофункция уха	Справа
	Слева
Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, фамилия и инициалы отоларинголога
10. Данные исследования зубов и полости рта: Прикус
Слизистая полости рта
Зубы
Десны
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, фамилия и инициалы стоматолога
11. Данные дерматовенерологического исследования
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, фамилия и инициалы дерматовенеролога

    12. Постановления     военно-врачебных     (врачебных)     комиссий:

    а) Первичное медицинское освидетельствование ВВК при _______________

_____________________________________________ "___" __________ 19__ года

    (войсковая часть, рай(гор)военкомат)

на основании статьи ____________ графы _____________ Расписания болезней

и Таблицы  степеней  ограничения (приказ Министра обороны СССР 1987 года

N 260) ___________________________________________________ к поступлению

                  (указать: годен, негоден)

В ______________________________________________________________________

                     (наименование вуза, факультета)

________________________________________________________________________

Председатель комиссии __________________________________________________

                                (подпись, фамилия и инициалы)

М.П.

Секретарь ______________________________________________________________

                           (подпись, фамилия и иниц