Приложение N 17. Свидетельство о болезни

Приложение N 17
к ст. 40, 43, 45, 47, 54, 80, 114, 117, 121,
122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130,
131, 132, 133 Положения, введенного в
действие приказом Минобороны СССР
от 9 сентября 1987 г. N 260

Номенклатурный номер

Код

                   СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _______

    "______" _________________ 19_____ г. военно-врачебной   (врачебной)

комиссией ______________________________________________________________

по распоряжению ________________________________________________________

                    (указать должностное лицо, дату, номер документа)

_____________________________________________________ освидетельствован.

    1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

________________________________________________________________________

    2. Год рождения __________, в Вооруженных Силах СССР _______________

                                                          (месяц и год)

    3. Воинское звание ___________, военная профессия __________________

    4. Войсковая часть ___________

    5. Призван на  действительную  военную  службу  призывной  комиссией

при_____________________________________________________________________

         (указать район, город, край, область, округ, республику)

    6. Рост _______ см. Вес тела _______ кг. Окружность груди (спокойно)

____________ см.

    7. Жалобы __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    8. Краткий анамнез _________________________________________________

                          (указать, когда возникло заболевание; когда

________________________________________________________________________

 и при каких обстоятельствах получено ранение, контузия, травма, увечье;

________________________________________________________________________

 наличие или отсутствие документов, подтверждающих факт и обстоятельства

________________________________________________________________________

  ранения, контузии, травмы, увечья. Влияние заболевания на выполнение

________________________________________________________________________

  служебных обязанностей, предыдущие медицинские освидетельствования и

________________________________________________________________________

    их результаты; применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность

________________________________________________________________________

 лечения, пребывание в отпусках по болезни, лечение в санаториях и др.)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    9. Находился на исследовании и лечении _____________________________

                                                  (указать лечебные

________________________________________________________________________

 (лечебно-профилактические), военные лечебно-профилактические учреждения

________________________________________________________________________

                       и время пребывания в них)

    10. Данные объективного исследования _______________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    11. Результаты   специальных    исследований    (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и др.) __________________________________

    12. Диагноз (по-русски)  и постановление комиссии о причинной  связи

заболевания (ранения, контузии, травмы, увечья) ________________________

________________________________________________________________________

    13. Постановление комиссии о годности к  военной  службе, службе  по

военной специальности и др.

На основании статьи _____________ графы ____________ Расписания болезней

и физических недостатков (приказ Министра обороны СССР 1987 года N 260)

________________________________________________________________________

                    (указать постановление комиссии)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    14. В     сопровождающем    нуждается,   не   нуждается    (ненужное

зачеркнуть) ____________________________________________________________

                (указать, при необходимости, сколько сопровождающих,

________________________________________________________________________

                     вид транспорта и порядок проезда)

                Председатель комиссии __________________________________

                                         (воинское звание, подпись,

М.П.            ________________________________________________________

                                   фамилия и инициалы)

                Секретарь ______________________________________________

                          (воинское звание, подпись, фамилия и инициалы)

    Почтовый адрес комиссии: ___________________________________________

________________________________________________________________________

    Решение,    постановление    штатной    военно-врачебной    комиссии

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________