Приложение N 16. Карта обследования и медицинского освидетельствования военнообязанного

Приложение N 16
к ст. 38, 122 Положения, введенного
в действие приказом
Минобороны СССР
от 9 сентября 1987 г. N 260

                                 КАРТА

            обследования и медицинского освидетельствования

                            военнообязанного

    Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

________________________________________________________________________

    Воинское звание ____________________________________________________

    Год рождения _____________________

    Рост _______ см. Вес тела __________ кг. Окружность груди (спокойно)

_______ см.

	Данные исследования
Флюорография органов грудной клетки
"___" _________ 19__ г.
Анализ крови
"___" _________ 19__ г.
Анализ мочи
"___" _________ 19__ г.
ЭКГ
"___" _________ 19__ г.
Другие исследования
"___" _________ 19__ г.

                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ

________________________________________________________________________

Хирург:

________________________________________________________________________

Терапевт:

________________________________________________________________________

Невропатолог:

________________________________________________________________________

Психиатр:

________________________________________________________________________

Окулист:

________________________________________________________________________

Отоларинголог:

________________________________________________________________________

Стоматолог:

________________________________________________________________________

Врачи других  специальностей

(уролог, эндокринолог и др.)

________________________________________________________________________

Диагноз

(по-русски)

________________________________________________________________________

                             ПОСТАНОВЛЕНИЕ

              врачебной комиссии при военном комиссариате

    На основании статьи __________ графы _________ Расписания болезней и

физических    недостатков    (приказ  Министра  обороны  СССР  1987 года

N 260) _________________________________________________________________

                       (указать постановление комиссии)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                 Председатель комиссии _________________________________

                                         (подпись, фамилия и инициалы)

М. П.

                             Секретарь _________________________________

                                         (подпись, фамилия и инициалы)

"___" _________ 19__ г.