Приложение N 23. Справка о состоянии здоровья лица, выезжающего в зарубежную страну с жарким климатом

Приложение N 23
к ст. 122 Положения, введенного
в действие приказом
Минобороны СССР
от 9 сентября 1987 г. N 260

      Угловой штамп военного

лечебно-профилактического учреждения

   (военно-врачебной комиссии)

                                СПРАВКА

                о состоянии здоровья лица, выезжающего в

                  зарубежную страну с жарким климатом

    Фамилия ______________________________ Имя _________________________

Отчество _______________________________________________________________

    Год рождения _________. Воинское звание (член семьи военнослужащего,

рабочий, служащий Советской Армии и Военно-Морского Флота) _____________

    Войсковая часть ____________________________________________________

    Жалобы: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Краткий анамнез: ___________________________________________________

________________________________________________________________________

    Перенесенные заболевания и травмы: _________________________________

________________________________________________________________________

    Противопоказания    для    проведения    профилактических   прививок

(имеет, не имеет): _____________________________________________________

________________________________________________________________________

    Результаты исследований:

    Лабораторных _______________________________________________________

________________________________________________________________________

    Рентгенологических   (для   детей - в   возрасте  12  лет  и  старше

    Электрофизиологических _____________________________________________

________________________________________________________________________

    Инструментальных и других __________________________________________

________________________________________________________________________

    Группа    и    резус-принадлежность   крови   (для   военнослужащих)

                           ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ

    Хирург: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Терапевт: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Невропатолог: ______________________________________________________

________________________________________________________________________

    Психиатр: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Окулист: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Отоларинголог: _____________________________________________________

________________________________________________________________________

    Дерматовенеролог: __________________________________________________

________________________________________________________________________

    Стоматолог: ________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Гинеколог (указать состояние молочных желез): ______________________

________________________________________________________________________

    Врачи   других   специальностей   (педиатр,   уролог,   эндокринолог

и др.) _________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Диагноз (по-русски): _______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Постановление военно-врачебной комиссии ____________________________

                                               (указать принадлежность

________________________________________________________________________

                                комиссии)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                Председатель комиссии __________________________________

                                          (воинское звание, подпись,

                                              фамилия и инициалы)

    М.П.

                Секретарь ______________________________________________

                          (воинское звание, подпись, фамилия и инициалы)

"___" _________ 19__ г.

    Почтовый адрес комиссии ____________________________________________

________________________________________________________________________

           Постановление вышестоящей военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________________