Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 15
к ст. 21, 22, 63, 122 Положения,
введенного в действие приказом
Минобороны СССР
от 9 сентября 1987 г. N 260
АКТ
исследования состояния здоровья
________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения,
________________________________________________________________________
войсковая часть)
находившегося по направлению военного комиссара (военно-врачебной
комиссии) ______________________________________________________________
(наименование военного комиссариата, ВВК)
от "___" ____________ 19___ г. N ______________________ на стационарном,
амбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в ______________________
________________________________________________________________________
(наименование лечебного (лечебно-профилактического), военного
лечебно-профилактического учреждения)
_____________________________________ с __________ по __________ 19__ г.
Жалобы _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Данные объективного исследования ___________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ____________________________
________________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
М.П.
Главный врач (начальник) лечебного (лечебно-
профилактического), военного лечебно-
профилактического учреждения _________________
(подпись,
______________________________________________
фамилия и инициалы)
Врач, проводивший обследование _____________
(подпись,
______________________________________________
фамилия и инициалы)
Почтовый адрес лечебного (лечебно-профилактического), военного
лечебно-профилактического учреждения ___________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.