Приложение N 20. Справка о беременности

Приложение N 20
к ст. 67 Положения, введенного
в действие приказом
Минобороны СССР
от 9 сентября 1987 г. N 260

          Угловой штамп

военного лечебно-профилактического

   учреждения (военно-врачебной

            комиссии)

                                СПРАВКА

                             о беременности

    Выдана _____________________________________________________________

              (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения,

__________________________________ в том, что она "___" _________19__ г.

      войсковая часть)

освидетельствована в ___________________________________________________

                          (наименование военно-врачебной комиссии)

________________________________________________________________________

    Диагноз: беременность ______________________________________________

                               (прописью указать срок беременности)

    Имеет  право на  отпуск  по  беременности с "___" __________19___ г.

           (указывается первый день 56-дневного периода до родов)

М.П.                 Председатель военно-врачебной комиссии*

                     ___________________________________________________

                                  (подпись, фамилия и инициалы)

                     Секретарь*

                     ___________________________________________________

                                  (подпись, фамилия и инициалы)

______________________________

* Воинское звание лиц, подписывающих справку, не указывается.