Приложение 1

Приложение N 1
к приказу
Федерального фонда ОМС
и Фонда социального страхования РФ
от 17 июля 2006 г. N 78/162

Приложение N 6
к приказу
Федерального фонда ОМС
и Фонда социального страхования РФ
от 5 мая 2006 г. N 53/102

                                                                                                        Форма

                                  Составляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования,

                                  представляется  в  Региональное  отделение  Фонда  социального  страхования

                                  Российской Федерации не позднее 20 числа месяца,  следующего  за  отчетным.

                                                  РЕЕСТР СЧЕТОВ

                    по оплате 25 процентов суммы счетов за первичную медико-санитарную помощь,

                 оказанную работающим гражданам, оплаченных страховыми медицинскими организациями

               (при их отсутствии - территориальными фондами обязательного медицинского страхования)

                                           за ______________ 200__ г.

                                                  (месяц)

ТФОМС _______________________________________________________________________________________________________

                   (полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Адрес _______________________________________________________________________________________________________

                             (адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования)

РО ФСС РФ ___________________________________________________________________________________________________

             (полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации)

Наименование и адрес амбулаторно-поликлинического учреждения

ИНН

КПП

Номер и дата договор