Приложение N 1. Сведения о лицах, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате чернобыльской и других радиационных катастроф и инцидентов

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 8 августа 2006 г. N 233

Образец

Сведения о лицах, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате чернобыльской и других радиационных катастроф и инцидентов

______________________________

*(1) - Статус работника: 1 - работал весь отчетный год, 2 - прикомандирован в отчетном году (дозы указываются за все время прикомандирования), 3 - уволился (дозы указываются с начала года до увольнения), 4 - вышел на пенсию, 5 - умер.

*(2) - Вид ионизирующего излучения (ИИ): 1 - рентгеновское, 2 - альфа-, 3 - бета-, 4 гамма-излучения, 5 - нейтронное, 6 - другие, 7 - поступление радионуклидов в организм.

*(3) - Часть тела: 1 - хрусталик, 2 - кожа, 3 - кисти, стопы.

*(4) - Указывается профессия в соответствии с утвержденным перечнем, для граждан, пострадавших вне производства, производится запись "население".

Руководитель

организации        ___________________________   ________________________

                            (Ф.И.О.)                    (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ___________________  _________________  ______________

                       (должность)          (Ф.И.О.)          (подпись)

                            ____________________   "___"_________20__ год

                             (номер контактного      (дата составления

                                  телефона)              документа)