Приложение 5. Заявление о регистрации в территориальных органах ПФР страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Порядку регистрации в территориальных
органах ПФР страхователей, уплачивающих
страховые взносы в Пенсионный
фонд Российской Федерации
в виде фиксированных платежей

                           /---\

Код категории страхователя | | |

                           \---/

                               /----------------------------------------\

                               |       /-----\   /-----\   /-----------\|

                               |Рег. N | | | | - | | | | - | | | | | | ||

                               |       \-----/   \-----/   \-----------/|

                               \----------------------------------------/

                                                        /-----\   /-----\

В ____________________________________________________  | | | | - | | | |

  (наименование территориального органа ПФР             \-----/   \-----/

                     и его код)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ*

               О РЕГИСТРАЦИИ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОРГАНАХ ПФР

           СТРАХОВАТЕЛЯ, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШЕГО В ПРАВООТНОШЕНИЯ

                  ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ

                           I. Сведения о заявителе

Номер страхового свидетельства        /-----\   /-----\   /-----\   /---\

обязательного пенсионного             | | | | - | | | | - | | | | - | | |

страхования                           \-----/   \-----/   \-----/   \---/

Прошу зарегистрировать __________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество;

                           число, месяц, год и место рождения)

_________________________________________________________________________

       (указывается в точном соответствии с записью в документе,

_________________________________________________________________________

                         удостоверяющем личность)

    /-----------------------\                                  /-------\

ИНН | | | | | | | | | | | | | (при его наличии)           ИМНС | | | | |

    \-----------------------/                                  \-------/

Гражданство _____________________________________________________________

                  (название государства, лицо без гражданства)

Адрес места жительства в Российской Федерации ___________________________

                                                   (почтовый индекс)

_________________________________________________________________________

                  (республика (край, область, округ),

_________________________________________________________________________

         район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),

                       проспект (улица, переулок))

______________________ дом ______ корпус ________ квартира ______________

Адрес прежнего места жительства _________________________________________

_________________________________________________________________________

Страна постоянного проживания  до   прибытия   в   Российскую   Федерацию

(для иностранца) ________________________________________________________

Дата предполагаемого выезда  за   пределы   Российской   Федерации   (для

иностранца) ______________________

              (число, месяц, год)

Адрес для уведомления об изменении стоимости страхового года (указывается

лицами, находящимися за пределами территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

номер телефона: _______________________ и _____________________.

                     (домашний)               (служебный)

       II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя

       в связи с добровольным вступлением в правоотношения

       по обязательному пенсионному страхованию как**:

     - гражданин Российской Федерации, работающий

       за пределами территории Российской Федерации,              /-\

       осуществляющий уплату фиксированных платежей               | |

       за себя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  \-/

     - гражданин Российской Федерации, осуществляющий

       предпринимательскую или иную деятельность за               /-\

       пределами Российской Федерации, уплачивающий               | |

       фиксированные платежи за себя . . . . . . . . . . . . . .  \-/

     - физическое лицо, уплачивающее фиксированные

       платежи за другое физическое лицо, за которое

       не осуществляется уплата страховых взносов                 /-\

       страхователем в соответствии с Федеральным                 | |

       законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ . . . . . . . . . . \-/

     - индивидуальный предприниматель, осуществляющий             /-\

       уплату фиксированных платежей в размере,                   | |

       превышающем минимальный . . . . . . . . . . . . . . . . .  \-/

     - частный нотариус, осуществляющий уплату                    /-\

       фиксированных платежей в размере,                          | |

       превышающем минимальный . . . . . . . . . . . . . . . . .  \-/

     - частный детектив, осуществляющий уплату                    /-\

       фиксированных платежей в размере,                          | |

       превышающем минимальный . . . . . . . . . . . . . . . . .  \-/

                                                                  /-\

     - адвокат, осуществляющий уплату фиксированных               | |

       платежей в размере, превышающем минимальный . . . . . . .  \-/

     - глава крестьянского (фермерского) хозяйства,               /-\

       осуществляющий уплату фиксированных платежей в             | |

       размере, превышающем минимальный . . . . . . . . . . . . . \-/

          III. Сведения из правоустанавливающего документа

1. Вид документа**:

     /-\

     | |   Свидетельство о государственной регистрации   предпринимателя,

     \-/   осуществляющего свою деятельность без образования юридического

           лица

     /-\

     | |   документ  о  государственной     регистрации     крестьянского

     \-/   (фермерского)   хозяйства,   осуществленной после введения   в

           действие Гражданского кодекса (1 часть)

     /-\

     | |   лицензия на осуществление определенной деятельности

     \-/

     /-\

     | |   документ, подтверждающий факт работы за пределами   территории

     \-/   Российской Федерации, либо   документ,   подтверждающий   факт

           приглашения на работу

     /-\

     | |   иной

     \-/

2. Сведения о государственной регистрации (выдаче  лицензии   или   иного

документа):

наименование регистрирующего органа,    осуществившего    государственную

регистрацию, или органа, выдавшего   лицензию    или    иной    документ,

_________________________________________________________________________

регистрационный номер __________ дата регистрации _______________________

                                                   (число, месяц, год)

дата окончания срока действия документа _________________________________

                                          (число, месяц, год или

                                                "бессрочно")

дата выдачи документа ___________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

дата заключения трудового договора (контракта) на работу   за   пределами

территории Российской Федерации _________________________________________

                                        (число, месяц, год)

дата окончания действия трудового договора (контракта)   на   работу   за

пределами территории Российской Федерации _______________________________

                                               (число, месяц, год)

                    IV. Сведения о деятельности заявителя

N п/п	Наименование вида деятельности (из правоустана	Адрес места осуществления деятельности ливающего документа)

          V. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется

                         уплата страховых взносов

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество физического лица)

Адрес места жительства в Российской Федерации ___________________________

                                                   (почтовый индекс,

_________________________________________________________________________

       республика (край, область, округ), район, город, населенный

_________________________________________________________________________

     пункт (село, поселок и т.п.), улица (проспект, переулок и т.п.),

_________________________________________________________________________

                      номер дома, номер квартиры)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                               (вид документа)

Серия __________ Номер _____ Дата выдачи "___"__________________ _____ г.

Кем выдан _______________________________________________________________

Страховой номер                   /-----\   /-----\   /-----\   /---\

индивидуального лицевого счета    | | | | - | | | | - | | | | - | | |

                                  \-----/   \-----/   \-----/   \---/

                VI. Сведения об уплате страховых взносов

Страховые взносы на обязательное  пенсионное   страхование   уплачиваются

страхователем в виде фиксированного платежа.

Размер фиксированного платежа _____________________ рублей в месяц, в том

числе на финансирование страховой части __________________ рублей в месяц

и накопительной части ____________________ рублей.

     Подпись заявителя ________________    Дата _________________________

                                                  (число, месяц, год)

            VII. Отметка о постановке на учет в налоговом органе

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от "___" __________

______ г. N _________

выдано __________________________________________________________________

          (наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)

_________________________________________________________________________

Дата выдачи Извещения ___________________________________________________

___________________ ____________________________________ ________________

(число, месяц, год)     (Ф.И.О. уполномоченного лица        (подпись)

                         территориального органа ПФР)

Дата регистрации в ПФР _____________________  ___________________________

                          (число, месяц,        (подпись уполномоченного

                               год)               лица территориального

                                                      органа ПФР)

______________________________

* При заполнении заявления исправления не допускаются.

** Нужный пункт отметить знаком "V".