Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 1
Утверждено приказом Федеральной службы по
гидрометеорологии и мониторингу
окружающей среды
от 14 августа 2006 г. N 176

                Форма заявления о предоставлении лицензии

 

                                     В Лицензионную комиссию Росгидромета

 

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении лицензии

 

Регистрационный номер _______________________ от "__"___________ 200__ г.

 

Соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место

                 нахождения, включая места нахождения

_________________________________________________________________________

  территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для

             осуществления лицензируемой деятельности; для

_________________________________________________________________________

     индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место

         жительства, данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

  места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

        используемых для осуществления лицензируемой деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

   (государственный регистрационный номер о создании юридического лица и

   данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

             лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

           постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

_________________________________________________________________________

просит предоставить лицензию на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ

_________________________________________________________________________

 в соответствии с Положением о лицензировании данного вида деятельности,

_________________________________________________________________________

   утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Опись представленных документов на __ листах в _ экземплярах прилагается.

 

Руководитель __________________________  ______________  ________________

             (наименование организации)     (подпись)       (Ф.И.О.)

                                              М.П.       ________________

                                                              (дата)

Телефон/факс/ E-mail для контактов: _____________________________________

 

                                                   Приложение к заявлению

 

                   Опись представленных документов

 

+--------------------------------------+----------------+---------------+

|        Наименование документа        |   Наличие и    |   Отметка о   |

|                                      |   состояние    |  поступлении  |

|                                      |   документа    | исправленного |

|                                      |(заполняется при|(недостающего) |

|                                      |     приеме     |   документа   |

|                                      |  документов)   |               |

+--------------------------------------+----------------+---------------+

|Заявление о предоставлении лицензии   |                |               |

+--------------------------------------+----------------+---------------+

|Копии     учредительных     документов|                |               |

|(нотариально          заверенные), для|                |               |

|юридического лица                     |                |               |

+--------------------------------------+----------------+---------------+

|Документ,    подтверждающий     уплату|                |               |

|государственной             пошлины за|                |               |

|рассмотрение   лицензирующим   органом|                |               |

|заявления                             |                |               |

+--------------------------------------+----------------+---------------+

|Перечень  имеющихся     оборудования и|                |               |

|приборов, необходимых  для  выполнения|                |               |

|лицензируемых работ                   |                |               |

+--------------------------------------+----------------+---------------+

|Перечень    имеющейся     нормативной,|                |               |

|методической,        технологической и|                |               |

|технической документации, используемой|                |               |

|при выполнении лицензируемых работ    |                |               |

+--------------------------------------+----------------+---------------+

|Копии      документов       (дипломов,|                |               |

|аттестатов,            удостоверений),|                |               |

|подтверждающих            квалификацию|                |               |

|индивидуального  предпринимателя   или|                |               |

|работников   юридического      лица на|                |               |

|выполнение лицензируемых работ        |                |               |

+--------------------------------------+----------------+---------------+

|Копии  документов  или    заверенные в|                |               |

|установленном   порядке     выписки из|                |               |

|документов, подтверждающие стаж работы|                |               |

|индивидуального  предпринимателя   или|                |               |

|работников юридического лица в области|                |               |

|осуществления            лицензируемой|                |               |

|деятельности                          |                |               |

+--------------------------------------+----------------+---------------+

 

Документы сданы                              Документы приняты

   (подпись)                                     (подпись)

 

Дата "__"___________ 200_г.                  Дата "__"____________ 200_г.

 

Первый экземпляр описи - подшивается в документы

Копия - направляется (вручается) соискателю лицензии