Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
Утверждено приказом Федеральной службы по
гидрометеорологии и мониторингу
окружающей среды
от 14 августа 2006 г. N 176

ГАРАНТ:

См. форму заявления о предоставлении лицензии, утвержденную приказом Росгидромета от 29 ноября 2011 г. N 634

                Форма заявления о предоставлении лицензии

                                     В Лицензионную комиссию Росгидромета

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении лицензии

Регистрационный номер _______________________ от "__"___________ 200__ г.

Соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место

                 нахождения, включая места нахождения

_________________________________________________________________________

  территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для

             осуществления лицензируемой деятельности; для

_________________________________________________________________________

     индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место

         жительства, данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

  места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

        используемых для осуществления лицензируемой деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

   (государственный регистрационный номер о создании юридического лица и

   данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

             лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

           постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

_________________________________________________________________________

просит предоставить лицензию на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ

_________________________________________________________________________

 в соответствии с Положением о лицензировании данного вида деятельности,

_________________________________________________________________________

   утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Опись представленных документов на __ листах в _ экземплярах прилагается.

Руководитель __________________________  ______________  ________________

             (наименование организации)     (подпись)       (Ф.И.О.)

                                              М.П.       ________________

                                                              (дата)

Телефон/факс/ E-mail для контактов: _____________________________________

                                                   Приложение к заявлению

                   Опись представленных документов

Наименование документа	Наличие и состояние документа (заполняется при приеме документов)	Отметка о поступлении исправленного (недостающего) документа
Заявление о предоставлении лицензии
Копии учредительных документов (нотариально заверенные), для юридического лица
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления
Перечень имеющихся оборудования и приборов, необходимых для выполнения лицензируемых работ
Перечень имеющейся нормативной, методической, технологической и технической документации, используемой при выполнении лицензируемых работ
Копии документов (дипломов, аттестатов, удостоверений), подтверждающих квалификацию индивидуального предпринимателя или работников юридического лица на выполнение лицензируемых работ
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие стаж работы индивидуального предпринимателя или работников юридического лица в области осуществления лицензируемой деятельности

Документы сданы                              Документы приняты

   (подпись)                                     (подпись)

Дата "__"___________ 200_г.                  Дата "__"____________ 200_г.

Первый экземпляр описи - подшивается в документы

Копия - направляется (вручается) соискателю лицензии