Приложение 1. Документ о принятии сообщения

Приложение 1

к Инструкции (п. 9)

 

/----------------------------------\ /----------------------------------\

|          Талон-корешок           | |        Талон-уведомление         |

|              N ___               | |              N ___               |

|                                  | |                                  |

|Заявление принято от              | |Принято от                        |

|__________________________________| |__________________________________|

|__________________________________| |__________________________________|

|__________________________________| |__________________________________|

|   (фамилия, инициалы заявителя)  | |        (Ф.И.О. заявителя)        |

|                                  | |                                  |

|Краткое содержание                | |Краткое содержание________________|

|__________________________________| |__________________________________|

|__________________________________| |__________________________________|

|__________________________________| |__________________________________|

|                                  | |                                  |

|Подпись,  должность,     фамилия и| |Заявление принято                 |

|инициалы  сотрудника,   принявшего| |__________________________________|

|заявление                         | |  (Ф.И.О., должность сотрудника)  |

|__________________________________| |__________________________________|

|__________________________________| |         (N по Книге N 1)         |

|                                  | |                                  |

|"__"________ 200_ г.              | |__________________________________|

|                                  | |__________________________________|

|Подпись лица, получившего         | |  (наименование органа, адрес и   |

|талон-уведомление_________________| |        служебный телефон)        |

|__________________________________| |                                  |

|                                  | |                                  |

|"__" час. "__" мин.               | |"__" час. "__" мин.               |

|"__"________ 200_ г.              | |"__"_________ 200_ г.             |

|----------------------------------| |----------------------------------|

|                                  | |                                  |

|Зарегистрировано в Книге N 1      | |Подпись   сотрудника,   принявшего|

|                                  | |заявление                         |

|__________________________________| |__________________________________|

|           (дата, номер)          | |    (подпись, инициалы, фамилия)  |

|                                  | |                                  |

|Подпись сотрудника,               | |                                  |

|зарегистрировавшего заявление     | |                                  |

|__________________________________| |                                  |

|                                  | |                                  |

\----------------------------------/ \----------------------------------/