Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта нового поколения

ГАРАНТ:

См. форму заявления о выдаче паспорта нового поколения, утвержденную приказом ФМС России от 26 марта 2014 г. N 211

См. данную форму в редакторах MS-Word и Adobe Reader, а также образец ее заполнения

Приложение N 1
к Инструкции о порядке оформления и выдачи паспорта
гражданина Российской Федерации, дипломатического
паспорта и служебного паспорта, являющихся основными
документами, удостоверяющими личность гражданина
Российской Федерации за пределами территории Российской
Федерации, содержащих электронные носители информации

                        ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА

                            НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,

                        когда меняли их и где)

2. Число, месяц, год рождения ________________________3. Пол ____________

4. Место рождения _______________________________________________________

                   (страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации) _______________________________________

                               (индекс, страна/республика, край, область,

                                          населенный пункт)

_________________________________________________________________________

             (улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство _______________________________. Если одновременно имеется

гражданство другого государства, указывается какого именно ______________

7. Основной документ,  удостоверяющий   личность   (паспорт)   гражданина

Российской Федерации

серия__________ номер_______________ выдан "___" _____________ _____ года

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

8. Цель получения паспорта ______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (для временных выездов за границу, для проживания за границей

                           (в какой стране))

9. Получение паспорта ___________________________________________________

                       (первичное, в дополнение к имеющемуся, взамен

                         использованного, испорченного, утраченного)

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы)  оформлен   допуск   к

сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям,  отнесенным

к государственной тайне? ________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду

за границу? _____________________________________________________________

            (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны  ли  Вы   на    военную службу    или    не    направлены

ли   на   альтернативную  гражданскую службу?   (для  мужчин  в  возрасте

от 18 до 27 лет) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Не осуждены ли Вы за совершение  преступления   либо   привлечены   в

качестве обвиняемого? ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?___

_________________________________________________________________________

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в

учебных заведениях и военную службу)

Месяц и год		Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), номер войсковой части	Адрес организации, войсковой части
посту- пления	уволь- нения

                         ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Месяц и год		Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), номер войсковой части	Адрес организации, войсковой части
посту- пления	уволь- нения

Сведения, указанные  в  заявлении,   сверены   с   основным   документом,

удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным  билетом

и трудовой книжкой.

"____"____________ 20__ г. ______________________________________________

                           (подпись, фамилия руководителя или начальника

      М.П.                   кадрового аппарата организации, телефон)

15. Имею паспорт (заграничный) серии ________Номер ____________, выданный

"____"____________ 20__ г. ______________________________________________

                                         (кем выдан)

       Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ

                          ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.

 С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ

   В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В

                ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

"___"_______________ 20__ г.                         Подпись

                                           /----------------------------\

Дата приема документов "__"________20__г.  |                            |

Регистрационный номер____________________  |                            |

                                           \----------------------------/

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление________________________

Выдан паспорт серии _________________ номер______________________________

Паспорт получил ____________________________________________________

                                   (подпись)

"___"___________ 20___ года   (дата его выдачи)