Приложение N 5. Справка на получение дипломатического, служебного паспорта нового поколения

Приложение N 5
к Инструкции о порядке оформления и выдачи паспорта
гражданина Российской Федерации, дипломатического
паспорта и служебного паспорта, являющихся основными
документами, удостоверяющими личность гражданина
Российской Федерации за пределами территории Российской
Федерации, содержащих электронные носители информации

 

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                 +-------------------+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                 |                   |

                                                    |Цветная фотография |

                                                    |    35 х 45 мм     |

                                                    |(заверяется печатью|

                                                    |    направляющей   |

                                                    |    организации)   |

                                                    +-------------------+

 

                               СПРАВКА

   на получение дипломатического, служебного паспорта нового поколения

                         (ненужное зачеркнуть)

 

1.

+---------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

|Фамилия              | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+---------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

|Имя                  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+---------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

|Отчество             | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+---------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

|                     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+---------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

|                     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+---------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(если ранее меняли фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)

 

2.

+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

|Командируется| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               (министерство, ведомство, организация)

+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-------+-+-+-+

|  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Сроком | | | |

+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-------+-+-+-+

     (страна)                                           (количество дней)

 

Для лиц, выезжающих в длительные загранкомандировки, указать:

 

 Должность

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Место работы

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

3. Дата рождения                           4. Пол

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    +-+-+-+

   | | |.| | |.| | | | |                    | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    +-+-+-+

    число, месяц, год

 

5. Место рождения

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

           (республика, край, область, населенный пункт)

6. Место  жительства (регистрации)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

       (республика, край, область, населенный пункт, улица,

                   дом, корпус, квартира, телефон)

 

7. Основной документ,  удостоверяющий   личность   (паспорт)   гражданина

   Российской Федерации

 

+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+

|Серия | | | | |N| | | | | | |Выдан| | | | | | | | |

+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                     (дата выдачи)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                           (кем выдан)

8. Гражданство

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(если одновременно имеется гражданство другого государства,

 укажите какого)

9. Был ли за период работы, учебы, службы оформлен допуск по форме N 1  и

   N 2 к сведениям, составляющим государственную тайну

 

  +--+---+

  |Да|Нет| ненужное зачеркнуть

  +--+---+

 

10. Осведомлен ли о совершенно секретных или особой  важности  сведениях,

составляющих государственную тайну

  +--+---+

  |Да|Нет| ненужное зачеркнуть

  +--+---+_______________________________________________________________

         (если осведомлен, укажите N решения, дату, кем утверждено,

                         должность, Ф.И.О.)

11. Имеется ли заграничный паспорт? Если имеется, укажите номер паспорта,

дату выдачи и кем выдан

  +--+---+

  |Да|Нет| ненужное зачеркнуть

  +--+---+

+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+

|Серия | | |N| | | | | | | |Выдан| | | | | | | | |

+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                     (дата выдачи)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                      (кем выдан)

 

12. Был ли ранее за границей (когда и где последний раз)?

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

13. Выписка из трудовой книжки о трудовой   деятельности   за   последние

    10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)

 

+------------------+--------------------------------+-------------------+

|   Месяц и год    |   Должность и место работы с   |Адрес организации, |

+--------+---------+     указанием министерства     |  войсковой части  |

|Поступ- |увольне- |          (ведомства),          |                   |

| ления  |   ния   |     номер войсковой части      |                   |

+--------+---------+--------------------------------+-------------------+

|        |         |                                |                   |

+--------+---------+--------------------------------+-------------------+

|        |         |                                |                   |

+--------+---------+--------------------------------+-------------------+

|        |         |                                |                   |

+--------+---------+--------------------------------+-------------------+

|        |         |                                |                   |

+--------+---------+--------------------------------+-------------------+

|        |         |                                |                   |

+--------+---------+--------------------------------+-------------------+

|        |         |                                |                   |

+--------+---------+--------------------------------+-------------------+

|        |         |                                |                   |

+--------+---------+--------------------------------+-------------------+

|        |         |                                |                   |

+--------+---------+--------------------------------+-------------------+

|        |         |                                |                   |

+--------+---------+--------------------------------+-------------------+

 

Сведения, указанные  в  заявлении,   сверены   с   основным   документом,

удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным  билетом

и трудовой книжкой.

 +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+

"| | |"| | | | | | | | |   20 | | | г.___________________________________

 +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+   (подпись, фамилия должностного лица

         М.П.                                организации, телефон)

 

     С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ   И   ХРАНЕНИЕМ   ДАННЫХ,

УКАЗАННЫХ В  ЗАЯВЛЕНИИ,  В  ЦЕЛЯХ  ИЗГОТОВЛЕНИЯ,  ОФОРМЛЕНИЯ  И  КОНТРОЛЯ

ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

Подпись_________________________ "   "_____________200_г.

 

Подпись, фамилия работника МИД России ___________ _______________________

Дата приема документов "  "_____________________200__г.

Выдан паспорт серии_____N ________________

Дата выдачи "____"____________200__г.

Подпись лица, уполномоченного получить паспорт

______________________________________________

 

    +---------------------+

    |                     |

    |                     |    +----------------------------------------+

    |                     |    |                                        |

    | Цветная фотография, |    |                                        |

    | вносимая в паспорт, |    |                                        |

    | размером 35 х 45 мм |    +----------------------------------------+

    |                     |         Образец подписи, вносимой в паспорт,

    |                     |    содержащий электронные носители информации

    |                     |          (заполняется при личной явке в КД)

    |                     |

    +---------------------+