Приложение N 1. Форма N 1-НП (месячная, годовая) "Сведения о реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения" (ЛПУ)

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие с 1 июля 2006 г.

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 7 сентября 2006 г. N 103

ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ За _________ месяц 20___ г., год 20__ г.

Представляют:				Сроки представления
							Форма N 1- НП
- Учреждения здравоохранения, участвующие в реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, территориальному фонду ОМС (ТФОМС);				15 числа, следующего за отчетным месяцем			Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 7 сентября 2006 г. N 103
							Месячная Годовая
Наименование отчитывающейся организации __________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО		министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4		5			6

Реализация дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 1000

Число, работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (законченные случаи) чел.	Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.)	Сумма средств, перечисленных ТФОМС в ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.)	Сумма средств, израсходованных ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.)					Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
			Всего:	в том числе по статьям (подстатьям) экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации
				подстатья 211 "Заработная плата"	подстатья 213 "Начисления на оплату труда"	статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов"	подстатья 226 "Прочие услуги"
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке

 Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

__________________

    (подпись)

 "___" ___________ 200__г.              М.П.

 ________________________________

 (Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 2000

Наименование вида экономической деятельности гражданина, прошедшего диспансеризацию	N стр.	Численность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (законченные случаи), чел.				взято на Д-учет			Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья
						Всего	в том числе:		I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в доп. обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях	IV группа - нуждаются в доп. обследовании, лечении в стационарах субъекта РФ	V группа - нуждаюнся# в ДВМП
							на ранних стадиях заболевания	на поздних стадиях заболевания
		Всего	в том числе:
			Городских	Сельских	осмотренных специалистами выездных бригад (законченные случаи)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Образование	01
Здравоохранение	02
Предоставление социальных услуг	03
Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта	04
Научно-исследовательские учреждения	05
Всего	06

 Число выездных бригад ____________________

 Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

________________

   (подпись)

 "___" ___________ 200__ г.             М.П.

 ________________________________

 (Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 3000

Выявлено больных с заболеваниями (код по МКБ-10)

всего (чел.) (гр. 2 + гр. 6 + гр. 10 + гр.17 т. 3000 продолж.)

в том числе с социально-значимыми:

туберкулез А15-А19 (чел.)

злокачественные новообразования С00-С97 (чел.)

сахарный диабет Е10-Е14 (чел.)

всего

в том числе:

всего

в том числе:

всего

в том числе:

на ранних стадиях заболевания

на поздних стадиях заболевания

госпитализировано

на ранних стадиях заболевания

на поздних стадиях заболевания

госпитализировано

на ранних стадиях заболевания

на поздних стадиях заболевания

госпитализировано

проведено лечение в амбулат.-поликлинич. условиях

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

 Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

________________

    (подпись)

 "___" ___________ 200__г.                            М.П.

 ________________________________

 (Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 3000 (продолжение)

Наименование заболевания

N строки

всего

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические расстройства и расстройства поведения

Болезни нервной системы

Болезни глаза и его придаточного органа

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

из них: ишемическая болезнь сердца

болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы

Доброкачественные нововобразования

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

Код по МКБ-10

01

А00-Т98

А00-В99

D50-D89

E00-E90

F00-F99

G00-G99

H00-H59

H60-H95

I00-I99

I20-I25

I10-I15

J00-J99

K00-K93

L00-L99

M00-M99

N00-N99

D10-D36.9

R00-R99

Численность выявленных больных с данным заболеванием, установленным во время дополнительной диспансеризации

02

Численность выявленных больных, нуждающихся в амбулаторно-поликлинич. лечении (из числа выявленных больных стр. 02)

03

Численность пролеченных больных в амбулат.-поликлинич. условиях (из числа нуждающихся в лечении стр. 03)

04

Численность больных, нуждающихся в стационарн. лечении (из числа выявленных больных стр. 02)

05

Госпитализировано больных в стационары (из числа нуждающихся в госпитализации стр. 05)

06

                                                                                              Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

 ________________________________                                                            ___________        "___" ___________ 200__г.           М.П.

 (Ф.И.О., N телефона исполнителя)                                                             (подпись)

Выполнение учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи

Таблица 4000

Численность медицинского персонала (чел.) сумма средств на выполнение гос. задания по оказанию дополнительной мед. помощи (тыс. руб.)	N стр.	Всего ВОП (семейных врачей), врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, (чел.) гр. 4 + 5 + 6	В том числе:			Всего медицинских сестер участковых, медицинских сестер ВОП (семейных врачей) (чел.) гр. 8 + 9 + 10	В том числе:
			ВОП (семейные врачи) (чел.)	врачей-терапевтов участковых (чел.)	врачей-педиатров участковых (чел.)		медицинских сестер ВОП (семейных врачей) (чел.)	медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых (чел.)	медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых (чел.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Численность врачей и медицинских сестер	01
(тыс. руб.)	02

Финансирование государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи

Таблица 5000

Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.)	Сумма средств, перечисленных ТФОМС в ЛПУ на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (тыс. руб.)	Сумма средств, израсходованных ЛПУ на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (тыс. руб.)			Остаток неизрасходованнных денежных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
		Всего:	В том числе по подстатьям экономической классификации расходов бюджетов в Российской Федерации:
			Подстатья 211 "Заработная плата"	Подстатья 213 "Начисления на оплату труда"
1	2	3	4	5	6

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке

 Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

 _______________

   (подпись)

 "___" ___________ 200__г.

                                         М.П.

 ________________________________

 (Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС

Таблица 6000

Медицинская помощь, оказанная неработающим пенсионерам		Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.)	Сумма фактически оплаченных СМО (ТФОМС) счетов за амб.-пол. помощь неработающим пенсионерам за отчетный период (тыс. руб.)	Сумма средств, полученных ЛПУ от ТФОМС на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи неработающим пенсионерам (тыс. руб.)	Сумма средств на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи неработающим пенсионерам, израсходованных ЛПУ (тыс. руб.)	Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
Число неработающих пенсионеров, которым оказана амб.-пол. помощь (чел.)	Число выполненных посещений (тыс.)
1	2	3	4	5	6	7

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке

 Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

______________

  (подпись)

                                      М.П.

 "___" ___________ 200__г.

 ________________________________

 (Ф.И.О., N телефона исполнителя)