Приложение 1. Форма N 163/у-96 "Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением"

Приложение 1

к приказу Министерства здравоохранения

и медицинской промышленности РФ

от 23 апреля 1996 г. N 159

Министерство здравоохранения

и медицинской промышленности РФ                  Медицинская документация

_______________________________                  форма N 163/у-96

    Наименование учреждения

                       Карта записи консультации больного

                     с острым экзогенным отравлением N _____

                                         /-------------------------------\

                                         |                         |     |

                                         \-------------------------------/

                                        Токсическое вещество (разборчиво)

                                               - наименование, код

1. Дата обращения _______________________________________________________

2. Время ________________________________________________________________

3. Город ________________________________ 4. Район ______________________

5. Наименование лечебного учреждения ____________________________________

_________________________________________ телефон (факс) ________________

Почтовый   адрес  (заполняются  при  необходимости  пересылки  письменной

документации) ___________________________________________________________

6. Фамилия абонента _____________________________________________________

7. Должность ____________________________________________________________

Содержание запроса:

8. Ф.И.О. год рождения, пол больного ____________________________________

9. Наименование токсичных веществ, их доза и время приема _______________

10. Причины и условия возникновения отравления __________________________

11. Краткие сведения об анамнезе заболевания ____________________________

12. Status  presens   пострадавшего   на  момент  консультации  (ключевые

симптомы  отравления  выделить  рамкой),  в  том  числе  общее  состояние

больного (подчеркнуть):  удовлетворительное,  средней  тяжести,  тяжелое,

крайне тяжелое, агонал