Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 июля 2006 г. N 527 "Об утверждении медицинской документации мониторинга оказания высокотехнологичной медицинской помощи федеральными специализированными медицинскими учреждениями" (утратил силу)
- Приложение N 1. Форма N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП"
Приложение N 1. Форма N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
См. учетную форму N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2010 г. N 242н
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 7 июля 2006 г. N 527
______________________________________________
Наименование органа управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации Медицинская документация
(ОУЗ)) Учетная форма N 025/у-ВМП
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
/-------------------------\
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
/---------------------------\
Код ОКПО | | | | | | | | | | | |
\---------------------------/
/-----------\
Код территории по ОКАТО | | | | | | |
\-----------/
__________________________________________________________________
(Почтовый и электронный адрес направившей медицинской организации)
/---------------\
| | | | | | | | |
\---------------/
ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП N _____________ Дата
/-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (Заполняется ОУЗ) |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------+---+---+---+-----------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|1. Код категории льготы | | | | 2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|3. Ф.И.О. |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ | | | | | | | | | | |
|4. Пол: 1 - муж. | |; 2 - жен. | |. |5. Дата рождения | | | . | | | . | | | |
| \--/ \--/ | | | | | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---------------|
| | | | | | | | | | | | |
|6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): серия | | | | | N | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|7. Адрес регистрации по месту жительства: |
| |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ |
|8. Житель: 1 - город | |; 2 - село | | |
| \--/ \--/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|9. Социальный статус: 1 - дошкольник| |: 1.1. - организован| |, 1.2.- неорганизован | |, |
| \--/ \--/ \--/ |
| /--\ /--\ /--\ /--\ |
|2 - учащийся | |, 3 - работающий | |, 4 - неработающий | |, 5 - пенсионер | |, |
| \--/ \--/ \--/ \--/ |
| /--\ /--------\ /--\ /--\ |
|6 - военнослужащий | | код | | | |, 7 - член семьи военнослужащего| |, 8-БОМЖ | | |
|----------------------------+--+-----------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Инвалидность: 1 - I гр. | |, 2 - II гр. | |, 3 - III гр. | |, 4 - ребенок-инвалид | |, |
| \--/ \--/ \--/ \--/ |
| /--\ |
|5 - инвалид с детства | |, 6 - |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /--\ |
|степень ограничения трудовой деятельности - | | |
| \--/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ |
|11. Нуждается в ВМП 1 - первично | | 2 - повторно | | |
| \--/ \--/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | |
|12. Диагноз при направлении - код по МКБ-10 | | | | . | | |
| | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
| ЭТАП I (Заполняется ОУЗ) | ||||||||||||||||||||||||||||
/--\ /--\
1.1. Заключение ТОУЗ - направить документы: первично - | |, повторно - 2 | |
\--/ \--/ Дата
|
. |
. |
||||||||||||||||||||||||||
|
1.2. Профиль ВМП(код) 1 - |
, вид ВМП (код) 2 - |
|||||||||||||||||||||||||||
|
1.3. ФСМУ _____________________________________ |
код (ОГРН) |
|||||||||||||||||||||||||||
/--\
1.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | |
\--/
|
. |
. |
/--\
ФСМУ 2 - | |
\--/
|
. |
. |
|||||||||||||||||||||||
|
1.5. Ф.И.О. ответственного лица ОУЗ |
Подпись |
|||||||||||||||||||||||||||
/-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| ЭТАП II (Заполняется ФСМУ) |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | |
|2.1. Дата получения документов ФСМУ от ОУЗ | | | | | | | | |
| | | | . | | | . | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2.2. Заключение Комиссии ФСМУ: /-------------------------------|
| /--\ /--\ | | | | | | | | |
|нуждается в ВМП 1 - | | не нуждается в ВМП 2 - | | Дата | | | . | | | . | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | |
|2.3. Дата планируемой госпитализации в ФСМУ | | | . | | | . | | | |
| | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---------------------------------------------------|
| /--\ | | | | | | | | | /--\ | | | | | | | | |
|2.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | | | | | . | | | . | | | ОУЗ 2 - | | | | | . | | | | | |
| \--/ | | | | | | | | | \--/ | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------|
| | |
|2.5. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ |Подпись |
| | |
\-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
| ЭТАП III (Заполняется ОУЗ) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
3.1. Дата направления больного на госпитализацию в ФСМУ |
. |
. |
||||||||||||||||||||||||||||
|
3.2. Дата выдачи Талона N 2 на проезд |
. |
. |
||||||||||||||||||||||||||||
/--\ /--\
3.3. Нуждается в сопровождении 1 - да | | 2 - нет | |
\--/ \--/
|
||||||||||||||||||||||||||||||
/--\
3.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | |
\--/
|
. |
. |
/--\
ФСМУ 2 - | |
\--/
|
. |
. |
|||||||||||||||||||||||||
|
3.5. Ф.И.О. ответственное# лица ТОУЗ |
Подпись |
|||||||||||||||||||||||||||||
| ЭТАП IV (Заполняется ФСМУ) | ||||||||||||||||||||||||||
|
4.1. Дата обращения больного в ФСМУ |
. |
. |
||||||||||||||||||||||||
4.2. Госпитализация в ФСМУ 1 -| |, госпитализация отсрочена 2 -
/--\\--/
отказ в госпитализации 3 -| |, причина (код) отказа (отсрочки)
|
|, --/ /--\ Дата принятия решения код) 4 -| | по госпитализации - |
. |
. |
|||||||||||||||||||||||
/--\
4.3. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | |
\--/
|
. |
. |
/--\
ОУЗ 2 - | |
\--/
|
. |
. |
|||||||||||||||||||||
|
4.4. Ф.И.О ответственного лица ФСМУ |
Подпись |
|||||||||||||||||||||||||
| ЭТАП V (Заполняется ФСМУ) | ||||||||||||||||||
|
5.1. Вид оказанной ВМП Код |
||||||||||||||||||
|
5.2. Заключительный диагноз |
Код по МКБ-10 |
. |
||||||||||||||||
|
5.3. Дата выписки |
. |
. |
5.4. Число койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии |
|||||||||||||||
| 5.5. Общая стоимость лечения в соответствии с нормативами финансовых затрат по профилю ВМП - 1 |
||||||||||||||||||
/--\ /--\
5.6. Рекомендации повторного курса ВМП: нуждается 1 - | | не нуждается 2 - | |
\--/ \--/
|
||||||||||||||||||
|
5.8. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ |
Подпись |
|||||||||||||||||
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Заполняется ОУЗ) | |||||||||
/--\ /--\ /--\
6.1. Отметки: сдача проездных документов 1 - | |, выписной эпикриз предъявлен 2 - | |, повторно включен в лист ожидания 3 - | |
\--/ \--/ \--/
|
|||||||||
|
6.2. Дата направления сведений: ГРСФБ |
. |
. |
|||||||
|
6.3. Дата направления уведомления в ФСМУ |
. |
. |
|||||||
|
6.4. Снят с учета ожидания ВМП (Заполняется в ОУЗ) |
|||||||||
Причина снятия: 1 - завершение лечения | |, 2 - невозможность дальнейшего ожидания лечения в ФСМУ по медицинским показаниям | |,
\--/ /--\ /--\\--/
3 - помещение больного в специализированное учреждение здравоохранения (интернат, хоспис и т.п.) | |, 4 - по иным причинам| |,
/--\ \--/ \--/
5 - смерти больного | |.
|
|||||||||
|
6.5. Ответственное лицо Подпись |
|||||||||