Приложение. Приложение к форме N 67-ОУЗ-с (квартальная, годовая) "Сведения о гражданах субъекта Российской федерации, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Росздраву, ФМБА России и РАМН" (полицевые сведения)

 "____"____________2006 г.   Руководитель учреждения _________________

                                                     (подпись, печать)

 ________________________________

  (фамилия, телефон исполнителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение

к форме N 67-ОУЗ-с

утвержденной приказом

Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 7 июля 2006 г. N 527

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНАХ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПОЛУЧИВШИХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ РОСЗДРАВУ, ФМБА РОССИИ И РАМН за __________ квартал, 200__год (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России, Росздрава)* (нужное подчеркнуть) ПОЛИЦЕВЫЕ СВЕДЕНИЯ

                                                                                       Приложение к

/---------------------------------------------------------------------\        /-------------------------\

|Представляют:                            |    Сроки представления:   |        |     форме N 67-ОУЗ-с    |

|-----------------------------------------+---------------------------|        \-------------------------/

|Органы    управления    здравоохранением |поквартально - не позднее 5|

|субъектов Российской Федерации  сведения |числа месяца, следующего за|

|о получении ВМП в ФСМУ:                  |отчетным периодом;         |

|подведомственных  Росздраву - в Росздрав;|за  год  -  не   позднее 15|

|подведомственных РАМН - в РАМН;          |января                     |

|подведомственных ФМБА    России  -   в   |                           |

|ФМБА России.                             |                           |

|Росздрав, ФМБА  России,    РАМН  (сводные|поквартально -  не  позднее|

|отчеты) -  в Минздравсоцразвития России  |15 числа месяца, следующего|        /-------------------------\

|                                         |за отчетным периодом;      |        |      квартальная,       |

|                                         |за  год  -  не    позднее 1|        |        годовая          |

|                                         |февраля                    |        \-------------------------/

|                                         |                           |               (подчеркнуть)

\---------------------------------------------------------------------/

Наименование отчитывающейся организации ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

_____________________________

* Представляется в ГРСФБ по подчиненности ФСМУ

Сведения о получении гражданами субъекта Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи

т. 1000

N п/п

Фамилия, и., о. больных, направленных в ФСМУ

ФСМУ, куда направлен больной

Получили ВМП

Оказанная ВМП

Число дней ожидания ВМП*

Госпитализация отсрочена

В госпитализации отказано

вид ВМП

профиль ВМП

всего

в т.ч. повторно

код

наименование

18 лет и старше

0-17 лет (включительно)

наименование

код

наименование

код

18 лет и старше

0-17 лет (включительно)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Всего по виду ВМП

Х

Х

Х

Итого по субъекту Российской Федерации

X

Х

Х

_____________________________

* С момента принятия решения о необходимости в ВМП в ФСМУ до даты госпитализации