Приложение N 2. Форма N 67-ФСМУ-с (квартальная, годовая) "Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи федеральным специализированным медицинским учреждением" (сводные сведения)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 7 июля 2006 г. N 527

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ за __________________________ 200__ г. (квартал, год) (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России, Росздрава) (нужное подчеркнуть) СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ

/---------------------------------------------------------------------\        /-------------------------\

|Представляют:                            |    Сроки представления    |        |    Форма N 67-ФСМУ-с    |

|-----------------------------------------+---------------------------|        \-------------------------/

|Федеральные            специализированные|поквартально - не позднее 5|

|медицинские учреждения:                  |числа месяца, следующего за|               Утверждена

|подведомственные Росздраву - в Росздрав; |отчетным периодом;         |      приказом Минздравсоцразвития

|подведомственные РАМН - в РАМН;          |за  год  -  не   позднее 15|                 России

|подведомственные ФМБА  России  -  в  ФМБА|января                     |        от 7 июля 2006 г. N 527

|России.                                  |                           |

|Росздрав, ФМБА  России  и  РАМН  (сводные|поквартально -  не  позднее|

|отчеты) - в Минздравсоцразвития России   |15 числа месяца, следующего|

|                                         |за отчетным периодом;      |        /-------------------------\

|                                         |за  год  -  не    позднее 1|        |      квартальная,       |

|                                         |февраля                    |        |        годовая          |

|                                         |                           |        \-------------------------/

|                                         |                           |               (подчеркнуть)

\---------------------------------------------------------------------/

Наименование отчитывающейся организации (ФСМУ) _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи и финансовые затраты

т. 1000

N п/п

Профиль ВМП

Вид ВМП

Субъект Российской Федерации, откуда направлен больной

Число больных, направленных в ФСМУ

Число больных, получивших ВМП

Фактические финансовые затраты на пролеченных больных* (тыс. руб.)

Число отсроченных госпитализаций

Число отказов в госпитализации

наименование

код

наименование

код

код

наименование

всего

в т.ч. повторно

всего

в т.ч. дети (0-17 лет вкл.)

средства федерального бюджета

средства субъекта Российской Федерации

иные

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Итого по всем видам ВМП в ФСМУ

X

X

X

X

 "____"____________200  г.   Руководитель учреждения _________________

                                                     (подпись, печать)

 ________________________________

  (фамилия, телефон исполнителя)

_____________________________

* Фактические финансовые затраты на пролеченных больных рассчитываются в соответствии со сложившимися профилями ведения больных по нозологическим формам (затраты на медицинские услуги, медикаменты, дорогостоящие расходные материалы, имплантанты и т.д.) в рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравсоцразвития России.