Приложение N 2. Форма N 67-ФСМУ-с (квартальная, годовая) "Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи федеральным специализированным медицинским учреждением" (сводные сведения)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 7 июля 2006 г. N 527

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ за __________________________ 200__ г. (квартал, год) (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России, Росздрава) (нужное подчеркнуть) СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ

/---------------------------------------------------------------------\        /-------------------------\

|Представляют:                            |    Сроки представления    |        |    Форма N 67-ФСМУ-с    |

|-----------------------------------------+---------------------------|        \-------------------------/

|Федеральные            специализированные|поквартально - не позднее 5|

|медицинские учреждения:                  |числа месяца, следующего за|               Утверждена

|подведомственные Росздраву - в Росздрав; |отчетным периодом;         |      приказом Минздравсоцразвития

|подведомственные РАМН - в РАМН;          |за  год  -  не   позднее 15|                 России

|подведомственные ФМБА  России  -  в  ФМБА|января                     |        от 7 июля 2006 г. N 527

|России.                                  |                           |

|Росздрав, ФМБА  России  и  РАМН  (сводные|поквартально -  не  позднее|

|отчеты) - в Минздравсоцразвития России   |15 числа месяца, следующего|

|                                         |за отчетным периодом;      |        /-------------------------\

|                                         |за  год  -  не    позднее 1|        |      квартальная,       |

|                                         |февраля                    |        |        годовая          |

|                                         |                           |        \-------------------------/

|                                         |                           |               (подчеркнуть)

\---------------------------------------------------------------------/

Наименование отчитывающейся организации (ФСМУ) _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи и финансовые затраты

т. 1000

N п/п	Профиль ВМП		Вид ВМП		Субъект Российской Федерации, откуда направлен больной		Число больных, направленных в ФСМУ		Число больных, получивших ВМП		Фактические финансовые затраты на пролеченных больных* (тыс. руб.)			Число отсроченных госпитализаций	Число отказов в госпитализации
	наименование	код	наименование	код	код	наименование	всего	в т.ч. повторно	всего	в т.ч. дети (0-17 лет вкл.)	средства федерального бюджета	средства субъекта Российской Федерации	иные
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16