Приложение N 1. Форма МЭК "Информация о проведении медико-экономического контроля лекарственной помощи"

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 12 октября 2006 г. N 128

                                Форма МЭК

             "Информация о проведении медико-экономического

                     контроля лекарственной помощи"

Наименование ТФОМС_______________________________________________________

Период: нарастающим итогом за январь - _________________________200_ года

                                Раздел I

Наименование показателей	N
Количество запланированных проверок ЛПУ в течение года	01	Число (изменяемое, одно значение)
Количество ЛПУ, в которых проведен МЭК, из числа ЛПУ, работающих по программе дополнительного лекарственного обеспечения	02	Число(изменяемое, одно значение)
Количество проведенных проверок - всего	03	Число (вычисляемое, одно значение) Гр. 03 = Гр. 04 + Гр. 05 + Гр. 06
в том числе: - плановых	04	Число (изменяемое, одно значение)
- внеплановых	05	Число (изменяемое, одно значение)
- повторных	06	Число (изменяемое, одно значение)
Численность врачей-экспертов, осуществляющих проверку по дополнительному лекарственному обеспечению (человек) - всего	07	Число (вычисляемое, одно значение) Гр. 07 - Гр. 08 + Гр. 09
в том числе: - штатных (человек)	08	Число (изменяемое, одно значение)
- внештатных (человек)	09	Число (изменяемое, одно значение)
Из них работающих в страховых медицинских организациях (человек)	10	Число (изменяемое, одно значение)
Количество медицинских карт, затребованных в ЛПУ, при осуществлении МЭК (штук) - всего	11	Число (изменяемое, одно значение)
из них не представлены (штук)	12	Число (изменяемое, одно значение)

                                Раздел II

Количество рецептов, выписанных врачами (фельдшерами) ЛПУ, в которых проведен МЭК (штук)	13	Число (изменяемое, одно значение)
Из них проверено (штук)	14	Число (изменяемое, одно значение)
Количество рецептов (из числа проверенных), в которых выявлены дефекты - всего (штук)	15	Число (вычисляемое, одно значение) Гр. 15 - Гр. 16 + Гр. 17 + ... + Гр. 21
Отсутствие записи в медицинской карте о выписке рецепта (штук)	16	Число (изменяемое, одно значение)
Отсутствие обоснования назначения ЛС (отметка о приеме, записи осмотра врача, диагноза и т.д.) (штук)	17	Число (изменяемое, одно значение)
Выписка ЛС во время пребывания больного на стационарном лечении (штук)	18	Число (изменяемое, одно значение)
Выписка ЛС лицам, не включенным в федеральный регистр лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (штук)	19	Число (изменяемое, одно значение)
Выписка ЛС, не входящих в Перечень ЛС (штук)	20	Число (изменяемое, одно значение)
Прочие дефекты (штук)	21	Число (изменяемое, одно значение)

Исполнительный директор ТФОМС____________________________________________

                                                 (подпись)

Ответственный исполнитель Ф.И.О._________________________________________

                                                 (подпись)

телефон _________________