Приложение N 4. Учетная форма N 04-2-TБ/у "Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез"

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 2 октября 2006 г. N 690

---------------------------------------------------------

_________________________________________________________           Медицинская документация

                                                                    Учетная форма N 04-2-TБ/у

---------------------------------------------------------

   (наименование лечебно-профилактического учреждения)

_________________________________________________________           Утверждена приказом

                         (адрес)                                    Минздравсоцразвития России

---------------------------------------------------------           от 2 октября 2006 г. N 690

                       (отделение)

                              СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ

                       доставки диагностического материала

                для микроскопического исследования на туберкулез

                        (заполняется в двух экземплярах)

Дата отправления ______________________________

N п/п	Дата сбора образцов	Ф.И.О. пациента	Адрес фактического места жительства пациента	Диагностический материал	N образца
1	2	3	4	5	6

Фамилия, инициалы лица, доставившего диагностический материал ___________________________________

Наименование ЛПУ-получателя _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Фамилия, инициалы лица, принявшего диагностический материал _____________________________________

Дата получения: _________________________________________________________________________________

Оборотная сторона

Транспортировка образцов диагностического материала

Транспортировка собранных образцов мокроты осуществляется по одному из следующих вариантов:

1) в случае сбора диагностического материала в лечебно-профилактическом учреждении, отдаленном от клинико-диагностической лаборатории (далее - КДЛ), в которой проводятся микроскопические исследования, при сборе первого образца мокроты пациент оставляет собранный материал и направление на проведение микроскопического исследования на туберкулез (далее - Направление) в кабинете, предназначенном для сбора мокроты. Медицинский работник, ответственный за сбор мокроты, отмечает в Направлении дату сбора каждого из трех (двух) образное мокроты. Каждый образец мокроты регистрируется в журнале регистрации диагностического материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез (далее - Журнал) в порядке поступления. Собранные образцы мокроты помещаются в бикс и отправляются в КДЛ. К каждому биксу прилагаются сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез, в который вписываются все отправляемые образцы, а также Направления. Все документы помещаются в полиэтиленовый пакет и прикрепляются снаружи к ручке бикса;

2) в случае, когда сбор и микроскопические исследования образцов диагностического материала производятся в одном лечебно-профилактическом учреждении или при сборе образцов в лечебно-профилактическом учреждении, удаленном от КДЛ, при сборе первого образца мокроты пациент оставляет собранный материал и Направление в кабинете, предназначенном для сбора мокроты.

Образец мокроты регистрируется в Журнале и отправляется в КДЛ в тот же или на следующий день (не дожидаясь, когда пациент соберет все пробы). В этом случае в КДЛ создается алфавитная картотека Направлений, а медицинский работник КДЛ делает отметки о втором (третьем) образце мокроты в журнале регистрации микроскопических исследований на туберкулез.