Приложение N 2

Приложение
к приказу Федерального фонда ОМС
от 19 октября 2006 г. N 134

                                  Заявка

_________________________________________________________________________

    (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                              страхования)

     на финансирование расходов на обеспечение граждан необходимыми

      лекарственными средствами за счет средств страхового резерва

         Фонда в случае недостаточности финансовых средств ТФОМС

       за период с "__" ________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

               по состоянию на "__" ___________ 200_ г.

(руб.)

Наименование показателей	N п/п строк
1. Остаток денежных средств на счете по учету средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами на 01.01.200_ года (текущего года)	01
2. Поступило денежных средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами с начала 200_ года (текущего года) - всего:	02
в том числе:	03
- в I квартале 200_ года (текущего года) на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 200_ году (предыдущем году) от ФОМС	04
- на оплату стоимости лекарственных средств, включающей расходы на оплату фармацевтическим организациям и расходы на обеспечение организационной деятельности ТФОМС в 200_ году (текущем году) от ФОМС	05
- прочие поступления	06
3. Израсходовано ТФОМС денежных средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами - всего:	07
в том числе:	08
- на осуществление ТФОМС контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами*	09
- на оплату счетов, полученных от фармацевтических организаций за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан, - всего:	10
из них:	11
- в I квартале 200_ года (текущего года) на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 200_ году (предыдущем году)	12
- на оплату счетов полученных от фармацевтических организаций за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 200_ году (текущем году)	13
4. Остаток денежных средств на счете по учету средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами на дату представления заявки	14
5. Подлежат оплате счета, полученные от фармацевтических организаций за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной медицинской помощи отдельным категориям граждан, после окончания всех этапов медико-экономической экспертизы на сумму	15
6. Недостаток финансовых средств для оплаты счетов полученных от фармацевтических организаций за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан	16

Исполнительный директор ТФОМС                      (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС                            (подпись)

М.П.

_____________________________

* Указывается направленная ТФОМС сумма средств на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению лекарственными средствами, согласно утвержденной ТФОМС сметы на 200_ год (текущий год), согласованной с ФОМС, в размере до 3 процентов от объема средств направленных на оплату счетов полученных от фармацевтических организаций за отпущенные средства отдельным категориям граждан в 200_ году (текущем году).