Приложение N 3. Справка о факте заболевания

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Положению об организации медицинского

обслуживания и санаторно-курортного лечения

в медицинских учреждениях системы МВД России

                                 Справка

Дана ____________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

в  том,  что  он  (она)  действительно  находился  (-лась)  на  лечении в

санатории (ЦВМиР) _______________________ с _____________ по ____________

                      (наименование)

по путевке N ____, выданной _____________________________________________

                     (указать наименование учреждения, выдавшего путевку)

Во время пребывания в санатории (ЦВМиР) находился  на  постельном  режиме

с ____________ по _____________ по поводу _______________________________

_________________________________________________________________________

                          (диагноз заболевания)

    М.П.    Лечащий врач ________________________________________________

                                      (подпись, Ф.И.О.)

         Председатель ВК ________________________________________________

                                      (подпись, Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.