Приложение N 5. Акт врачебной комиссии санатория (ЦВМиР) на больного, имеющего противопоказания

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Положению об организации медицинского

обслуживания и санаторно-курортного лечения

в медицинских учреждениях системы МВД России

                                  Акт

                 врачебной комиссии санатория (ЦВМиР)

                на больного, имеющего противопоказания

1. Название санатория (ЦВМиР) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес санатория (ЦВМиР) ______________________________________________

3. Больной ____________________________________________ 19__ г. рождения,

                   (фамилия, имя, отчество)

прибыл в санаторий (ЦВМиР) по путевке N _______________________, выданной

_________________________________________________________________________

           (указать наименование учреждения, выдавшего путевку)

на срок с ________________________________ по __________________________,

с курортной картой от ____________________, выданной ____________________

_________________________________________________________________________

              (указать наименование лечебного учреждения)

за подписью лечащего врача ______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

4. Диагноз по месту отбора:

основной ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Больной проживает по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                            Заключение комиссии

6. Комиссия в составе: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

обследовав больного __________________, установила, что она (он) страдает

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)

                           (Оборотная сторона)

7. Комиссия считает, что больному _______________________________________

пребывание и  лечение  в  санатории (ЦВМиР)  противопоказано  и  он (она)

подлежит: эвакуации по месту жительства в _______________________________

_________________________________________________________________________

   (указать - в сопровождении медицинского персонала, без сопровождения)

переводу ________________________________________________________________

                               (указать куда)

оставлению в санатории (ЦВМиР)   для   климато-медикаментозного   лечения

_________________________________________________________________________

                        (указать характер режима)

8. Комиссия считает, что причиной поступления противопоказанного больного

является:

неправильное медицинское заключение по месту отбора;

путевка выдана не в соответствии с профилем санатория (ЦВМиР).

                       (нужное подчеркнуть)

"___"________________ 20__ г.

     Председатель комиссии ________________________________

                                     (подпись)

     Члены комиссии: ______________________________________

                     ______________________________________

                     ______________________________________

                     ______________________________________

                                     (подписи)

9. Отметка о выполнении решения комиссии:

Больной:

эвакуирован _____________________________________________________________

переведен в _____________________________________________________________

              (при этом больным использовано по путевке ___ койко-дней)

оставлен в санатории (ЦВМиР) для ________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"______________ 20__ г.

Начальник санатория (ЦВМиР) _____________________________________________

                                              (подпись)