Приложение N 1. Международный сертификат взвешивания грузовых транспортных средств (МСВТС)

Приложение N 1
к приказу Минтранса РФ
от 23 октября 2006 г. N 127

 

Образец*

                                                                                                                        /------------------------------\

                                                   МЕЖДУНАРОДНЫЙ СЕРТИФИКАТ ВЗВЕШИВАНИЯ                                 |    RUS    |    N 0000000     |

    СНГ                                            ГРУЗОВЫХ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ (МСВТС)                                |-----------+------------------|

                                                                                                                        |Код страны |Номер сертификата |

                                                                                                                        \------------------------------/

                           Заполняется водителем до взвешивания транспортного средства

 

1. Сведения о перевозчике (транспортном операторе)                                                                  Тел. N _____________________________

________________________________________________________________________                                            Факс N _____________________________

 (наименование транспортного оператора, полный адрес, включая страну)

________________________________________________________________________

                                                                                                         Электронная почта _____________________________

 

                                  /-----------------------------------------\      Номер     /---------------------------------------------------------\

2. Номер договора перевозки "CMR" |                                         |   CARNETA TIR  |                                                         |

                                  \-----------------------------------------/                \---------------------------------------------------------/

3. Сведения о грузовом транспортном средстве:

                                                /------------------------------\                       /-----------------------------------------------\

3.1. Регистрационный номер   Тягача/автомобиля: |                              |  Полуприцепа/прицепа: |                                               |

                                                \------------------------------/                       \-----------------------------------------------/

3.2. Система подвески*(1)     Тягача/автомобиля:                             Полуприцепа:                               Прицепа:

                  /--\               /--\             /--\     /--\               /--\             /--\     /--\               /--\             /--\

                  |  |пневматическая |  |механическая |  |иная |  |пневматическая |  |механическая |  |иная |  |пневматическая |  |механическая |  |иная

                  \--/               \--/             \--/     \--/               \--/             \--/     \--/               \--/             \--/

 

                         Заполняется сотрудником уполномоченной станции взвешивания

 

4. Сведения об уполномоченной станции взвешивания                 5. Данные о регистрации взвешивания

_________________________________________________                 /------------------------------------------------------------------------------------\

 (код*(2), наименование и адрес, включая страну)                  |              Код              |                     Порядковый                     |

                                                                  |-------------------------------|             N взвешивания по журналу               |

                                                                  |     страны    |    станции    |                                                    |

                                                                  |       RUS     |               |                                                    |

                                                                  \------------------------------------------------------------------------------------/

4.1. Сведения о классе точности оборудования для взвешивания*(1). 6. Дата выдачи сертификата (день, месяц, год)

 /--\                            /--\      /--\    /--\              "____" _______________ 200___ г.

 |  | класс III или выше и (или) |  | 0,5  |  | 1  |  | 2

 \--/                            \--/      \--/    \--/

 

7. Результаты взвешивания*(3)

7.1. Тип грузового транспортного средства*(4) __________________________________________________________________________________________________________

7.2. Измерение веса на ось

Номер оси	1	2		3		4		5		6
Тип колес (односкатные - О, двускатные - Д)
Осевая нагрузка, кг
Межосевое расстояние, м
Номер ведущей оси

7.3. Измерение полного веса            Тягач/грузовой автомобиль            Полуприцеп/прицеп            Полный вес транспортного средства

                                       /----------------------------------\ /--------------------------\ /---------------------------------------------\

                                       |                                  | |                          | |                                             |

                                       \----------------------------------/ \--------------------------/ \---------------------------------------------/

8. Особые весовые характеристики:                                                                           /------------------------------------------\

8.1. Степень заполнения топливных баков, присоединенных к двигателю до*(1): 8.3. Число запасных шин         |                                          |

        /--\    /--\    /--\    /--\                                                                        \------------------------------------------/

        |  |1/4 |  |1/2 |  |3/4 |  |1/1                                     8.4. Число людей в транспортном /------------------------------------------\

        \--/    \--/    \--/    \--/                                        средстве во время взвешивания   |                                          |

                                                                                                            \------------------------------------------/

8.2. Степень заполнения топливных баков, включая баки для устройства        8.5. Наличие подъемной оси*(1)/--\    /--\

     охлаждения до*(1):                                                                                   |  | да |  | нет

        /--\    /--\    /--\    /--\                                                                      \--/    \--/

        |  |1/4 |  |1/2 |  |3/4 |  |1/1

        \--/    \--/    \--/    \--/

Настоящим удостоверяю, что вышеуказанные взвешивания                  __________________________   М.П.

были произведены нижеподписавшимся на уполномоченной                               (подпись)

станции взвешивания и являются точными                                __________________________________________________________________________________

                                                                             (фамилия и личный код сотрудника уполномоченной станции взвешивания)

 

                       Заполняется водителем после взвешивания транспортного средства

 

9. Подтверждение правильности заполнения граф 1 - 8

Я заявляю, что:                                                       __________________________________________________________________________________

                                                                                                              (дата)

- измерения веса транспортного средства были проведены

  вышеуказанной станцией взвешивания;                                 __________________________________________________________________________________

- информация в графах 1 - 8 была внесена без ошибок;                         (фамилия, имя, отчество водителя (водителей) транспортного средства)

- после взвешивания на вышеупомянутой станции взвешивания

  на грузовое транспортное средство не было помещено                  __________________________________________________________________________________

  никакого дополнительного груза.                                                                           (подпись)

Замечания (если имеются) _______________________________________________________________________________________________________________________________

 

                      Заполняется сотрудником уполномоченной станции взвешивания при исключительном (контрольном) случае)

 

10. Реквизиты станции, дата, Ф.И.О. и подпись сотрудника, проводившего контрольное взвешивание и результат контрольного взвешивания.

Станция взвешивания ____________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                   (код, наименование и адрес, включая страну)

___________________________       _________________________________________________      _____________________________  М.П.

           (дата)                      (фамилия сотрудника станции взвешивания)                   (подпись)

 

Причина и результат исключительного (контрольного) взвешивания _________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

_____________________________

* Справочно (Образец МСВТС утвержден Соглашением)

 

                                 /---\

     *(1) Нужное отметить знаком | V |

                                 \---/

     *(2) Указывается порядковый номер уполномоченной станции взвешивания.

     *(3) Прилагается оригинальный официальный документ результатов взвешивания.

     *(4) Буквенно-цифровой код, согласно прилагаемой к Соглашению схеме типов транспортных средств.