Приложение N 22
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма выписки из реестра лицензий
ВЫПИСКА N_____
из реестра лицензий на осуществление
деятельности________________________________________________
(указывается вид деятельности)
Согласно реестра лицензий___________________________________________
(указывается вид деятельности)
юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)________________________
(наименование юридического
_________________________________________________________________________
лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя,
(ИНН, адрес места нахождения)
зарегистрировано (не зарегистрировано) на наличие соответствующих
лицензий.
Лицензия(и) N ________ предоставлена в соответствии с приказом(ами)
МЧС России от "___"________г. N _____________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _________
_________________________________________________________________________
В соответствии с_________________действие лицензии приостановлено на
(основание)
срок с "___"____________г. по "___"___________г.
В соответствии с___________________действие лицензии возобновлено на
(основание)
срок________________
В соответствии с_____________________лицензия аннулирована (действие
(основание)
лицензии прекращено) с__________________
(указать дату)
В соответствии с_______________лицензия предоставлена по упрощенному
(основание)
порядку на срок_________________
___________________ _____________________ ___________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.