Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии для юридического лица

Приложение N 1
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)

Форма заявления о предоставлении лицензии для юридического лица

                                 ________________________________________

                                    (руководителю федерального органа

                                        лицензирования в области

                                 ________________________________________

                                         пожарной безопасности)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении лицензии

                         (для юридического лица)

 Заявитель ______________________________________________________________

             (полное наименование организации (сокращенное и фирменное

                             наименование организации)

 адрес места нахождения _________________________________________________

 адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 почтовый адрес _________________________________________________________

 телефон ____________, телефакс ____________, e-mail ____________________

 организационно-правовая форма __________________________________________

 основной   государственный  регистрационный  номер  записи   о  создании

 юридического лица (ОГРН) _______________, серия свидетельства _________,

 N_________, выданного "____"____________20____г.

 ИНН _____________________, серия свидетельства __________, N___________,

 выданного "____"____________20____г.

 в лице _________________________________________________________________

                          (должность руководителя, Ф.И.О.)

 просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ________

 ________________________________________________________________________

                   (указать вид и состав деятельности)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 С  условиями  и  требованиями  лицензирования,  а   также   нормативными

 правовыми   актами,   регулирующими   осуществление      указанного вида

 деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

 Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ______л.

 ____________________________    _____________    _______________________

   (должность руководителя)        (подпись)       (фамилия и инициалы)

                                            м.п.