Приложение N 20. Заявление о переоформлении лицензии для юридического лица

Приложение N 20
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)

Форма заявления о переоформлении лицензии для юридического лица

                                 ________________________________________

                                    (руководителю федерального органа

                                              лицензирования

                                 ________________________________________

                                     в области пожарной безопасности)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

     Заявитель __________________________________________________________

               (полное наименование организации (сокращенное и фирменное

                              наименование организации)

 адрес места нахождения  ________________________________________________

 адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  ____________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 почтовый адрес  ________________________________________________________

 телефон  ___________, телефакс ___________, e-mail _____________________

 организационно-правовая  форма _________________________________________

 основной  государственный  регистрационный  номер   записи   о  создании

 юридического лица (ОГРН) _______________, серия свидетельства _________,

 N_________, выданного "____"____________ ____г.

 идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________,

 серия свидетельства _________, N________, выданного "___"____________ г.

 в лице _________________________________________________________________

               (должность руководителя, фамилия и инициалы)

 просит переоформить лицензию от "____"_______________ г. N______________

 в связи с ______________________________________________________________

                             (указывается причина)

 на осуществление вида деятельности _____________________________________

                                          (указать вид деятельности)

 ________________________________________________________________________

     С условиями и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными

 правовыми   актами,   регулирующими   осуществление      указанного вида

 деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ______л.

 ____________________________    _____________    _______________________

   (должность руководителя)        (подпись)       (фамилия и инициалы)

                                 м.п.