Приложение N 21. Заявление о переоформлении лицензии для индивидуального предпринимателя

Приложение N 21
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)

Форма заявления о переоформлении лицензии для индивидуального предпринимателя

                                 ________________________________________

                                    (руководителю федерального органа

                                              лицензирования

                                 ________________________________________

                                     в области пожарной безопасности)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

     Заявитель __________________________________________________________

                 (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

 данные документа, удостоверяющего личность:

 наименование документа _______________________ серия ________  N________

 кем выдан ______________________________________________________________

 дата выдачи "___"__________г.

 проживающий: ___________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

 почтовый адрес _________________________________________________________

 адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

 ________________________________________________________________________

 телефон ____________, телефакс  ___________, e-mail ____________________

 основной государственный регистрационный номер записи о  государственной

 регистрации (ОГРН) ______________________, серия свидетельства ________,

 N____________, выданного "____"____________г.

 идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

 серия свидетельства __________, N________, выданного "____"___________г.

 просит переоформить лицензию от "____"___________г. N____________

 в связи с ______________________________________________________________

                                (указывается причина)

 на осуществление вида деятельности _____________________________________

                                         (указать вид деятельности)

     С условиями и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными

 правовыми   актами,   регулирующими   осуществление      указанного вида

 деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на _______ л.

  _________________                            ________________________

      (подпись)                                 (фамилия и инициалы)

     м.п.