Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя

Приложение N 2
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)

Форма заявления о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя

                                 ________________________________________

                                    (руководителю федерального органа

                                        лицензирования в области

                                 ________________________________________

                                         пожарной безопасности)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении лицензии

     Заявитель __________________________________________________________

                  (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

 данные документа, удостоверяющего личность:

 наименование документа _______________________ серия ________ N_________

 кем выдан ______________________________________________________________

 дата выдачи "___"____________ г.

 проживающий ____________________________________________________________

                               (адрес места жительства)

 почтовый адрес _________________________________________________________

 адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

 ________________________________________________________________________

 телефон _____________, телефакс _____________, e-mail __________________

 основной государственный регистрационный номер записи о  государственной

 регистрации (ОГРН) ___________________, серия свидетельства ___________,

 N__________, выданного "___"____________ г.

 идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

 серия свидетельства ___________, N________, выданного "___"__________ г.

 просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ________

 ________________________________________________________________________

                        (указать вид деятельности)

 ________________________________________________________________________

     С условиями и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными

 правовыми   актами,   регулирующими   осуществление      указанного вида

 деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___л.

 __________________________                        ______________________

    (фамилия и инициалы)                                 (подпись)

                                                   м.п.