Приложение N 23. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для индивидуального предпринимателя

Приложение N 23
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)

Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для индивидуального предпринимателя

                                 ________________________________________

                                    (руководителю федерального органа

                                              лицензирования

                                 ________________________________________

                                     в области пожарной безопасности)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

     Я __________________________________________________________________

           (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

 данные документа, удостоверяющего личность:

 наименование документа ________________________ серия _______ N________,

 кем выдан ______________________________________________________________

 дата выдачи "___"__________г.

 проживающий  ___________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

 почтовый адрес _________________________________________________________

 телефон  ________________________, телефакс  ___________________________

 основной государственный регистрационный номер записи о  государственной

 регистрации (ОГРН) ______________________, серия свидетельства ________,

 N___________, выданного "____"____________г.

 идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

 серия свидетельства __________, N_________, выданного "____"__________г.

 сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность _______________________

                                                    (вид деятельности)

 _______________________________________________________________________,

 осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__"___ г.

 N___________

  _________________                            ________________________

      (подпись)                                 (фамилия и инициалы)

     м.п.